下颌骨腓骨移植联合牙种植术后覆盖义齿修复病例分析-4
林野等报道腓骨瓣被植入缺损区下颌骨上缘位置时，重建后的面部外形不满意，故他建议患者一期手术时首先保证面部外形的恢复，二期进行垂直骨牵引重建颌骨高度，再行牙种植术，以达到满意的临床效果。由于缺损性质、缺损区域解剖条件、移植骨块自身的局限、受植床软组织覆盖困难等原因，往往使重建的骨量无法达到理想的条件，本例患者采用的是单层腓骨移植的修复方案，但该种植修复存在两个难点。第一，患者左下颌缺牙区牙槽黏膜过厚，穿龈距离深，为牙龈成形及种植取模带来了困难。第二，单层腓骨移植后，骨高度不足，咬合垂直空间过大，种植修复后种植体承受咬合压力大，可能对腓骨带来损害。
在修复时，若选择种植固定义齿会导致冠根比失调，不利于种植体和腓骨的稳定，而覆盖义齿则能减轻对腓骨的压力。故本文病例笔者采用覆盖义齿修复。在固位方式的设计上，修复体既要有足够的固位和稳定，又不会对腓骨造成过大咬合力。本文病例设计为纯钛铸造杆+Locator附着体。杆式附着体具有较好的固位力和稳定性，适用于颌间距离较大的患者，其中切削研磨杆附着系统为方形，无弹性界面，有稳定较强的固位力，并且可以和多种附着体联合使用，而纯钛杆轻巧舒适，有利于减轻对腓骨的压力。
目前临床上常用的种植覆盖义齿上部结构有磁性附着体、球帽式附着体和Locator附着体。田涛等在1例单层腓骨移植联合种植覆盖义齿修复中使用了磁性附着体，因其固位力持久，更换率低，并且可发生相对移位，起到应力中断的作用，明显降低了种植体周围骨组织的应力分布。但其缺点为固位力稍差，且因义齿在口腔内常产生水平位移，易导致口腔溃疡的发生。
球帽式附着体运动较灵活，可朝多个方位运动，避免远中游离端产生扭矩，降低对种植体的损害，但长期使用可导致固位帽出现磨损。Locator作为一种新型附着体，具有自对准特性，覆盖义齿就位更方便，还可利用不同的阳级帽来选择不同的固位强度，满足各类患者的需求。董静等对使用Locator附着体、球帽式附着体、磁性附着体种植覆盖义齿修复的45例患者随访2年，发现Locator附着体在咀嚼、固位、舒适度方面都优于球帽附着体和磁性附着体，其定位性好，稳定性较高，较少出现并发症，患者易清洁，且可以满足对美观的需求。
咬合设计原则为合理的力传导和分散，防止过载创伤。将覆盖义齿设计为舌侧集中，既有利于穿透食物，又有利于获得前伸和侧方平衡。上颌为天然牙—解剖式后牙，下颌选用半解剖后牙，以上颌牙舌侧尖为主要功能牙尖，由上颌舌尖与下颌牙相应部位所建立的咬合为舌侧集中。正中时只有上颌后牙舌尖与对颌的下颌后牙中央窝接触，而颊尖脱离接触，每对上下对颌后牙只有1个中央尖支持。下牙中央窝宽阔使上牙舌尖能在下牙中央窝内完全自由地移动，而颊尖脱离接触可以简化工作侧和平衡侧的平衡接触关系。
正是基于这些特点，舌侧集中比非解剖式牙美观，咀嚼效率高，可以获得更大的自由度，更易获得平衡，下颌覆盖义齿更容易稳定，从而可减轻移植腓骨所受的咬合力；为了进一步减小力，还可以采取渐进性加载、减小义齿牙尖斜面、减少义齿与对颌牙的接触点、义齿形成充分的外展隙及发育沟等措施。在腓骨移植重建下颌骨的过程中，骨缺损可以准确评估，但软组织改变往往不能预测，厚的皮瓣被认为是导致种植体周围炎的潜在因素。
研究报道，二期牙种植时可用腭部黏膜组织瓣移植种植体周围，增加附着龈。本例患者种植体周围缺乏附着龈，穿龈距离深，难以避免种植体周围黏膜炎和种植体周围炎的发生。因此笔者将纯钛杆龈端设计为距黏膜大于3 mm的卫生桥形式，修复体龈端高度抛光，有利于患者清洁，减少种植体周围炎发生的风险。同时告知患者每次餐后应取下义齿进行清洗，Locator阳性垫片及纯钛杆桥体需用牙刷清洁，并且需要定期复诊进行牙周维护。
下颌骨缺损的重建是一项富有挑战性的工作，其目的不仅是恢复颌骨连续性，维持正常容貌形态，而且要恢复咀嚼、语言的正常生理功能，达到牙—颌—肌肉—神经反射的协调，即实现功能性重建，这需要外科医生和修复科医生的共同合作。外科医生和修复医生术前需共同制定系统的手术和修复方案，制作切骨导板和种植导板，术中外科为修复创造条件（植骨、植入种植体等），并在术后保持创面和保护缺损区，最终修复科完成永久修复体。外科通过腓骨移植的方式重建下颌骨时需考虑术后恢复的骨高度，在患者条件允许时尽量采用双层腓骨移植术式或单层移植后牵张成骨联合种植体植入，恢复的骨高度有利于种植后固定修复，可有效地重建咬合功能。修复科进行修复时应该综合考虑修复体的选择、固位方式、咬合设计等因素，注重合理的力传导和分散，防止种植体失败和腓骨过载创伤。但是如何能既做到外形和功能的完美结合，又使患者承受最小的创伤，是临床工作者共同努力的方向。
