一例右颈内静脉长期透析导管常规拔管失败病例分析
患者，女，51 岁。因“慢性肾脏病5 期”接受每周10 h 血液透析治疗。2010 年10 月9 日因“左手内瘘闭塞”就诊，经患者及家属同意，置入Quinton Permce TH长期透析导管后，回当地医院治疗。
2011 年11 月5 日及2012 年6 月22 日因“导管相关性感染”住院，两次培养见金黄色葡萄球菌生长，病情控制后因导管流量欠佳，原位更换新型Palindrome 长期导管。后又两次并发导管相关性感染，培养见大肠埃希菌生长。
2014年11月17日透析时导管血流不畅，反复尿激酶溶栓，但效果差，建议再次原位更换长期导管。换管术中，常规分离长期透析导管CUFF，止血钳夹闭近心端导管，CUFF远心端离断导管，引入导丝前抽动原导管近心段，发现无法拔出，近心端导管随呼吸上下移动。行64 排CT 检查，发现导管下端多量钙化斑块附着，见图1。
为避免强行拔管所致的栓塞、心脏及血管撕裂并发症，使用7 号丝线反复结扎导管近心端以免血液流出，并包埋于皮下。申请血管外科、心外科会诊，讨论后决定择期开胸行导管残端取出术。
术中右房内可见导管头端，导管被钙化炎性组织包裹并附着于上腔静脉伸至右房内，周围可见血栓，钙化累及右房侧壁及下腔静脉口。直视下逐步分离取出导管残端及包裹的斑块、钙化组织，见图2。病理检查提示纤维钙化组织、血栓及大量炎性细胞。
讨论
孙丽君等对380 例长期导管进行生存分析，其中感染占12.4%，血流不畅占11.5%。该患者应用导管行血透4 年中，出现4 次导管相关性感染，导管感染可在管腔内表面形成类似于纤维蛋白的生物膜覆盖，生物膜能介导病原菌在管腔表面的黏附、定植，且能加强细菌的抗药性，反复导管感染是管内外血栓及纤维鞘形成、钙化的重要原因之一。
慢性肾脏病⁃矿物质和骨异常（CKD⁃MBD）主要与患者血钙、血磷及全段甲状旁腺素（iPTH）有关。依据CKD⁃MBD指南提出的血钙、血磷和iPTH靶目标，该患者血磷、iPTH长期明显增高，透析6年间身高已下降5 cm，说明已存在严重的CKD⁃MBD病变，这可能是导管包裹组织主要为纤维钙化成分的重要原因。
患者每周10 h 透析，饮食及药物治疗亦存在缺失，说明除患者自身原因外，亦存在医务人员对钙磷代谢认识不足的原因。该患者导管不能常规拔出的直接原因在于导管与钙化纤维组织粘连紧密。
钙化斑块可腐蚀导管，其外壁微观可呈粗糙、凹凸不平样改变，可与周围组织粘连紧密。从该患者右心房直视取管术中可见，纤维钙化斑块黏附于上腔静脉、右心房。
取管后纵行剥离管周包裹物时，见纤维钙化斑块部分嵌入导管末端的双侧侧孔中，导致导管不能常规拔出。随着透析技术的不断进步，医疗政策的改善，将会有更多的患者选择长期导管作为长久血液透析通路。
因此必须减少导管并发症及其风险，其措施除努力提高患者的依从性外，更重要的是使医务工作者重视患者导管护理、无菌操作教育和无菌操作流程，重视钙磷代谢的控制，最终提高患者生活质量及透析寿命。
