微创隧道技术联合上皮下结缔组织移植治疗正畸术后...-2
1.5牙周维护治疗与随访
嘱患者术后2h进食，术后3d内避免剧烈运动，口服奥硝唑和罗红霉素5~7d，含漱复方氯己定含漱液3~5次/d；术区3d内不可刷牙，非手术区可轻刷牙，避免过分牵拉术区肌肉。术后2周拆线，供区与术区上皮愈合基本稳定（图3a~b）。拆线后用软毛牙刷结合Bass刷牙法清洁术区，半年内术区不采取探诊检查。术后1、6、12、24个月复诊，评估术后根面覆盖情况、患者整体的主观感受及敏感症状的改善情况等。术后1个月，供区与术区组织恢复较好（图3c~d）。
术后6、12、24个月复诊检查发现，与术前比较，41形成理想的根面覆盖，角化龈宽度与牙龈厚度改善，牙龈退缩减少3mm，角化龈宽度增加2mm；受区牙龈的色形质与周围组织相匹配，获取较佳的美学效果（图4），腭部供区愈合良好。患者自觉与术前相比，美观改善显著的同时根部偶有的敏感症状已消失。
2.讨论
牙龈退缩已成为常见、多发的口腔疾病，在临床上其疗效较难评估。促进牙龈退缩发生的主要原因包括：（1）菌斑生物膜导致的局部炎症反应；（2）局部牙槽骨缺失等解剖因素；（3）刷牙方式不当或创伤等机械性创伤；（4）正畸治疗或不良修复体等医源性因素。因此，牙龈退缩的治疗方法常需在病因治疗的基础上联合膜龈手术。而膜龈手术的治疗目的不仅是解决根面覆盖，还需保持手术位点与周围牙龈组织协调一致，解决美观问题的同时改善根部敏感等症状。
微创隧道技术因术后美观较好已逐渐成为手术治疗牙龈退缩的主要方法。微创隧道技术是由信封技术演变而来的。信封技术是由Raetzke首次提出的，经过不断地改良，当Zabalegui等对多个连续的牙龈退缩位点行信封技术时，形成了连续的黏膜通道，最终发展命名为隧道技术。微创隧道技术是在此基础之上利用更加精准的器械与熟练的操作，分离但不离断颊舌侧龈乳头，并将术区瓣膜充分冠向复位等方式逐渐形成的。
Tavelli等通过系统性回顾和Meta分析比较隧道技术与其他手术方法对于治疗牙龈退缩的临床疗效，结果在6篇临床随机对照研究中分析发现，隧道技术在治疗单一或广泛的牙龈退缩病例中具有显著的临床效果。Azaripour等对40例患者71个牙龈退缩位点采用随机、双盲、单中心的临床对照试验，比较上皮下结缔组织联合冠向复位瓣技术与上皮下结缔组织联合微创隧道技术对于牙龈退缩的疗效，结果发现，在应用上皮下结缔组织移植瓣的基础上，微创隧道技术与冠向复位瓣技术在治疗MillerⅠ类与Ⅱ类牙龈退缩均取得理想的临床效果，且前者术后具有更佳的美学效果。
本例患者是正畸治疗后出现的牙龈退缩，由于下前牙受到解剖因素的影响，唇侧骨壁较薄，当受到正畸的轴向力作用时，更易造成唇侧骨壁的吸收，加剧了牙龈退缩的发生，患者下唇系带附着稍高也是导致牙龈退缩的原因之一。41唇侧牙槽骨吸收至根尖1/3，31、42等邻近牙位唇侧骨壁较薄。41唇侧牙龈属薄龈型，也易造成牙龈退缩，但退缩较局限，未向邻面扩展延伸。41唇侧牙龈退缩3mm，根方角化龈宽度较窄为2mm。
术前评估与设计41牙龈退缩位点行最大根面覆盖时所需的上皮下结缔组织量时，根据Zucchelli等提出的以釉牙骨质界与颊侧骨缺损高度为参考，增减相应的长度，最终计算得出最佳移植瓣的长、宽、厚分别约为15mm、7mm、1mm。下前牙隧道预备与上颌前牙相比更加困难，术中受区采用沟内切口，改良Orban刀沿龈乳头基底部下方，向邻近约半个牙位潜行分离，翻瓣时不离断龈乳头，其优势在于利用更加精细的手术器械，减少术区组织损伤与瘢痕组织形成等并发症，并为移植瓣提供良好的血运与营养，有利于促进组织愈合，从而获得理想的美学效果。
移植于隧道瓣内的上皮下结缔组织须严密覆盖，这与Zuhr等的观点一致。早期认为，对牙龈退缩不超过5mm的位点行微创隧道技术时，可将移植的上皮下结缔组织部分暴露于隧道瓣外，不影响组织愈合。近些年通过临床随机对照试验与3D数字测量技术发现，将穿行于隧道瓣中的结缔组织暴露量降至最低，能够为结缔组织的愈合提供充足的血供，且术后随访发现在改善龈缘的高度与牙龈组织的厚度方面起到关键作用，使用上皮下结缔组织移植瓣的替代物亦如此。
受区使用不可吸收缝线悬吊缝合，有利于龈瓣紧密贴合及移植瓣的固定。移植瓣由于受到重力的作用，易发生移位而影响组织愈合，因此当行多个位点的隧道瓣时，需要通过相邻牙齿的邻接点或使用粘接于牙面的正畸附件等辅助悬吊，确保稳定愈合。术后采用牙龈退缩的减少量、角化龈宽度的增加量及患者整体的主观感受作为疗效评估的指标。本例患者经过24个月的随访发现，与术前比较，牙龈退缩减少3mm，角化龈宽度增加2mm，牙龈退缩与角化龈宽度得到显著改善的同时，患者获得了理想的美学效果。
综上，针对前牙牙龈退缩的病例，利用微创隧道技术联合上皮下结缔组织移植治疗是一种安全有效的手术方法。
来源：中国实用口腔科杂志,2020,13(11):699-702.
