一例股骨粗隆间骨折手术并发股深动脉动静脉瘘病例分析
股骨粗隆间骨折并发的医源性血管损伤是一种非常少见的并发症，其发生率约为0.21%。最早由Dameron于1964年报道1例，此后相继有部分病例报道，其损伤形式主要表现为假性动脉瘤或血肿。笔者经治1例股骨粗隆间骨折防旋股骨近端髓内钉(PFNA)固定术后第8天并发股深动脉动静脉瘘，经积极诊断、治疗，获得满意效果。此病例的特别之处在于其血管损伤类型为动静脉瘘，目前还未见有此类病例报道。
资料与方法
一般资料：患者，女，77岁，主因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时”入院，既往有甲状腺功能减退症病史10余年，糖尿病病史8年，高血压病病史5年，伤前生活能自理。根据X线结果，明确诊断为左股骨粗隆间骨折(31-A2.1)。入院时查体可以发现：双下肢无明显肿胀，双侧足背动脉搏动正常，足趾毛细血管充盈实验正常。血常规提示血红蛋白133g/L。入院后完善术前准备，常规给予低分子肝素钙预防血栓治疗至术前1天。
治疗方法：入院后第8天行手术治疗，手术常规在牵引床上进行，患肢适当牵引，并轻度内收内旋，骨折复位顺利，对线对位满意。按常规行PFNA内固定手术，术中插入导针顺利，并未穿透骨折端进入周围软组织，远端2枚锁钉固定。术中输红细胞400ml、血浆200ml。术后常规给予预防感染、预防血栓、控制血糖及血压等治疗，术后第1天复查血常规提示：血红蛋白109g/L，红细胞比积33.6%。
术后第8天，患者出现患肢大腿内侧明显疼痛、肿胀、青紫，患肢足背动脉仍搏动正常，末梢血运正常，体温正常，行下肢B超提示：未见明显异常，暂给予止痛、消肿等对症治疗，效果欠佳，此后患侧大腿疼痛、肿胀逐渐加重，以夜间明显。术后第10天，复查血常规提示：血红蛋白70g/L，红细胞比积降至22.2%，给予输血800ml；术后第12天，再次复查血常规：血红蛋白69g/L，红细胞比积降至21.5%。以上情况提示存在持续性失血，患肢血管损伤可能性大。急诊行左下肢血管造影术，术中发现股深动脉第一穿支的4级分支于小转子下方血管漏血，存在动静脉瘘(图1，2)，给予第一穿支动脉弹簧圈栓塞，栓塞后见造影剂渗出停止(图3)，栓塞效果好。栓塞术后给予输红细胞800ml，复查血常规提示：血红蛋白88g/L，红细胞比积27.7%。术后患侧大腿疼痛明显减轻，肿胀逐渐消退，顺利出院。随访6个月，患者患肢已无疼痛，肿胀消退，患肢功能恢复良好。
讨论
股骨粗隆间骨折手术并发损伤的血管主要包括股总动脉、股浅动脉、股深动脉及其分支。Bartonicek认为，相比较而言，股深动脉更容易受到损害。Chan等认为，内旋下肢可使股深动脉更加贴近股骨皮质，而过度钻孔容易损伤股深动脉及第一、二穿支，其位置相当于DHS的第3、4板孔。血管损伤可有不同的受伤机制，锋利的骨折块、突出皮质的螺钉尖、远端锁钉可刺伤或挤压损伤血管；电钻过度钻孔或不恰当放置的牵开器也可损伤血管；此外，当突出的螺钉长时间的刺激或腐蚀血管时也能造成血管损伤。目前文献报道的动脉损伤类型包括假性动脉瘤、动脉撕裂、动脉堵塞、小分支血管断裂等，其中最主要损伤类型是假性动脉瘤。
本例血管损伤表现为股深动脉第一穿支动静脉瘘，位于粗隆间骨折部位与远端第一个锁钉之间；考虑到术中骨折复位顺利，亦未发现导针穿出骨折部位，因此被骨折块、或螺钉、或电钻、或导针损伤血管的可能性不大。Ryzewicz曾报道1例股骨粗隆间骨折手术并发股深动脉分支损伤的病例，其损伤部位位于内固定远端，其考虑可能是牵拉损伤血管。本例患者为老年女性，血管弹性、质量下降，损伤血管紧贴股骨，因此也不能排除牵拉所致血管损伤可能。
有文献报道，血管损伤所致动静脉瘘的发生率约2%～4%。在髋部骨折手术相关的文献中还未有此类损伤形式的记载。创伤性动静脉瘘最常见的临床表现是肢体出血、血肿、肿胀，触诊有震颤，听诊有血管杂音，甚至出现心衰症状。本例主要表现为肢体剧烈疼痛、肿胀、血色素进行性下降，未发现局部震颤性包块、血管杂音，肢体末梢血运也是正常的，其原因可能是损伤部位深，且是4级分支小血管损伤。
血管损伤的最后确诊依赖于影像学检查，常用的无创性成像检查有超声多普勒、CT血管成像。目前血管造影仍是金标准，它不仅能够明确动脉损伤性质，而且能同时进行治疗。动脉损伤的治疗应根据损伤的解剖学部位及损伤大小决定，不重要的分支或可牺牲的血管可采用微创方法栓塞，而重要的血管需进行重建术。已有的文献报道中多采用经皮经导管弹簧圈栓塞，其疗效确切，被认为是最有效的方法。
综上所述，股骨粗隆间骨折手术并发动脉损伤虽然少见，但也应该引起足够的重视。股骨粗隆间骨折牵引复位时不宜反复使用暴力，尤其是存在小粗隆移位的病例；手术操作需仔细，避免过度牵拉，钻头穿透内侧皮质后应避免过度往里钻，以免损伤内侧软组织，螺钉长度要适宜等等。如术后如出现不明原因的患侧大腿疼痛、肿胀、血色素进行性下降等，应警惕动脉损伤的发生；一旦怀疑存在动脉损伤，尽可能行动脉造影；当明确诊断为次要血管损伤时，经导管动脉弹簧圈栓塞是一个有效的治疗方法。
