IVF—ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例报告
1病例报告
患者，38岁，因体外受精一胚胎移植(IVF—ET)术后妊娠
37+6周，阴道少许流液6小时于2017年1月4日入院。患者 因未避孕未孕2年于我院生殖中心就诊，因卵巢巧克力囊肿及
输卵管因素接受短效长方案促排卵治疗，促性腺激素(Gn)14 天，Gn总量3300 u，获MII卵5个，IVF授精后获D3胚胎6cII、
9cII两枚，移植后常规用药。移植14天血B一人绒毛膜促|生腺激 素(B—HcG)为1026 U／L，21天9826．9
U／L，28天42879．9 U／L，35 天104053．8 u／L，超声检查提示官腔偏左侧查见孕囊，大小 2．3 cm×1．6 cm×1．5
cm，囊内胎芽0．3 cm，可见胎心搏动，其旁查见大小1．4 cm×0．8 cm x0．8 cm无回声，周边可见环形
增强，未见确切胎芽回声。移植42天超声提示双孕囊，其一为1．8 cm×1．6 cm×2．0 cm，囊内胎芽1．1 cm，可见胎心搏动，其
二为1．4 cm×0．8 cm×1．6 cm，囊内胎芽不清。移植49天，发 现官内单孕囊，官腔偏右查见4．6 cm×4．1 cm×4．6
cm不均 质稍强回声团，内见多个小液性暗区(疑葡萄胎)，血B—HcG大 于200000 u／L。移植56天，官腔偏右查见不均质稍强回声团，
大小3．8 cm×4．7 cm×5．5 cm，内见泡状暗区镶嵌，团块周边 可见不规则液性暗区，范围3．8 cm×2．0 cm×3．2
cm，内可见 点细弱回声，团块周边及其内探及血流信号。官内偏左孕囊大 小4．5 cm×2．3 cm×4．0 cm，囊内胎芽2．88
cm，可见胎心搏 动。考虑完全性葡萄胎、宫内早孕。患者无毒物、放射性接触 史，与家属充分沟通后要求继续妊娠，于孕1 3+2周我院产科门
诊建卡，定期产检。孕4月阴道少量流血，超声提示宫内单活 胎，完全性葡萄胎。孕中期诊断妊娠期糖尿病，予饮食控制，血 糖监测正常。孕中期行羊水穿刺培养失败，后行脐血穿刺，穿 刺结果G显带分析未见明显异常，13、18、21及性染色体数目 未见异常。孕期无头晕、眼花，皮肤瘙痒。既往史：2014年因 卵巢囊肿在外院行腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剥除术+右输
卵管切除术。平素月经规律，末次月经2016年4月12日， G2P0+1，个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36．6℃，P 102／
min，R 20／min，BP 128／75 mmHg。内科查体无特殊。专科查 体：宫高30 cm，腹围94
cm，胎位LOA，胎心率142／min，骨盆出 口测量，坐骨结节问径8 cm，无明显宫缩。先露头，s-3，官口
未开，内骨盆无异常。诊断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎 儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IVF-ET术后，G2P0+1，37+6周宫内孕头位活胎待产。入院完善检查并交代病情，家属要求
剖富产，签字后行剖官产术，新生儿体质量2580 g，身长48 cm，外观未见明显畸形，Apgar评分10—10一10分，胎盘自娩完整，
胎盘娩出后于官腔左后壁娩出范围约8 cm×7 cm×6 cm腐朽
组织，呈水泡样，术中出血400 ml。术后病理检查：葡萄样组织
广泛蜕变，坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙 化，组织结构不清，未见滋养细胞增生。术后诊断：双胎妊娠完
全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IvF—ET 术后，G2P1+1，37+6周宫内孕头位已剖官产一女活婴。术后当
天查血p—HcG 7444 u／L，术后4天复查血B_HcG 191．2 u／L， 术后39天查血B—HcG小于2
U／L。现术后半年，随访婴儿生 长发育等与正常儿童一致，产妇恢复好，妇科检查、血B-HcG、 超声检查均正常。
2讨论
双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存(complete
hyda— tidiform mole and coexistent fetus，cHMcF)是一种罕见疾病，发
生率占妊娠的1／100000一1／22000_l J。促排卵药物的广泛应 用和辅助生殖技术的不断发展，可能增加cHMcF的发生
率。2o，其发病机制可能是空卵发生的潜在风险增加。因该病 可能引起自然流产、阴道大量流血、重度子痫前期、甲状腺功能 亢进，并发生妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tmphoblastic neo— plasia'GTN)，胎儿方面表现为胎儿生长受限、胎死官内等，临 床处理较为困难。由于罕见，该疾病的临床表现、产科结局以 及是否发生GTN目前仍有很多争议。
2．1 cHMcF的发病原因 尽管所有促排卵方法均能增加双 胎妊娠的概率，但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的发生 率尚不明确。祝洪澜等研究34例cHMcF患者发现，10 例(29．4％)曾接受促排卵治疗，其中2例进展至GTN；而发生 GTN的5例患者中，有2例系促排卵后妊娠，提示促排卵可能 是发生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究发现，cHMcF 大多发生于氯米芬或HMG和B-HCG治疗后。目前认为， HMG和B-HcG通常会引起卵巢过度排卵，增加空卵概率，可 能是发生完全性葡萄胎的原因之一。还有学者认为，辅助生殖技术中促排卵药的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和 高龄等，可能是完全性葡萄胎发生的危险因素。因此，辅助生殖术后cHcMF，若患者再行体外受精一胚胎移植术，建议行种 植前胚胎遗传学诊断或供卵IVF，以避免葡萄胎再次发生。
2．2 CHMCF与双胎之一部分性葡萄胎的鉴别诊断 双胎之 一葡萄胎还可发生部分性葡萄胎合并一个正常胎儿(panial hydatidifornl mole and co—existent fetus，PHMCF)，与cHMcF临 床表现和预后不同，二者的临床处理也不同，故两者的鉴别诊 断尤为重要。cHMcF发生GTN的风险更大，但生育健康新生 儿几率高，而PHMcF虽有胎儿、胎盘发育，但胎儿几乎不能存 活到妊娠中晚期。早孕期超声检查可提示CHMCF的诊断，虽然超声检查不是确诊的金标准，但其对于诊断的辅助价值不容 忽视。若超声提示基本正常存活胎儿伴有典型落雪状葡萄胎 改变，可高度怀疑完全性葡萄胎。若同时血B-HcG值异常升 高，进行性增加，则诊断的可靠性进一步提高。PHMcF的超声 可显示2个胎儿，一个结构正常，另一个可能伴生长受限和结 构缺陷，主要为肢体异常、脑积水、心脏异常和小颌畸形等。本 病例早期超声反复提示孕囊之一为葡萄胎，且血B—HcG异常 增高，高度怀疑cHMcF。遗传学分析发现，所有cHMcF的葡萄 胎和胎儿几乎均为二倍体，而PHMcF的胎儿核型90％以上是三 倍体。因此，可通过行羊膜腔穿刺(羊水或脐血穿刺)或绒毛膜活 检分析胎儿染色体核型并进行鉴别。染色体核型分析对决定是否 继续妊娠和妊娠预后具有关键作用。如为二倍体，可在产科医生 严密监测下继续妊娠，特别是年龄较大、经诱导排卵和辅助受孕技 术受孕的患者。细胞遗传学分析是三倍体可提示PHMcF，二倍体 染色体核型提示cHMcF。本病例患者在孕中期先行羊水穿刺失 败，行脐血穿刺染色体核型为二倍体，故考虑诊断cHMcF，因其为 IVF—ET术后，为珍贵儿，与家属及患者沟通后要求继续妊娠。
2．3 cHMCF的预后及处理cHMcF的产科并发症多，如子痫前 期、阴道流血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、 胎膜早破等，不仅会导致胎儿生长迟缓、胎儿窘迫及早产等，严重 的并发症可危及患者生命，继续妊娠可能进展至治疗棘手的GTN。 临床上如何应对和决策，对妇产科医生是一大挑战。
研究显示，cMHcF发展成GTN的发生率为14％～ 57％，还有研究报道其几率可达50％左右。荟萃研究。1叫显 示GTN总的发生率为46％，其血B．HcG的平均值250000 u／ L，而未发展为GTN的患者血B—HcG平均值约为120000 u／L； 发展为GTN后终止妊娠的时间平均17周，而未发展为GTN的 平均孕周28．5周；胎儿存活率在发展为GTN和未发展为GTN 组分别为27％和68％；因妊娠并发症终止妊娠的几率在发展 为GTN组和未发展为GTN组分别为20％和0；对发展为GTN 的患者没有采取预防性的化疗，也没有进行第二次清官。wee 等报道的174例cHMcF产后因进展为GTN进行化疗的患 者占35％。sebire等的研究显示继续妊娠与立刻终止妊娠 相比，GTN发生率无明显增高，并且孕周增加不改变GTN发生 率。一些学者同样认为，cHMCF继续妊娠不增加GTN的风险 度。说明孕周对GTN的发生率无影响。因此选择性终止妊 娠与GTN的发病率无关，不能为了预防GTN的风险而终止妊 娠。妊娠期持续增加的B—HcG趋势与胎儿预后不良有关，而 B-HcG的下降则提示葡萄胎的萎缩。这些研究提示滋养 细胞生物性可能影响疾病的临床表现和行为，侵袭性越强的葡 萄胎越容易发展为GTN‘1⋯。在本病例中，术后当天血p-HcG 下降明显，术后病理检查提示葡萄样组织广泛蜕变，坏死的胎 盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙化，未见滋养细胞增 生，证实了葡萄胎的萎缩，故该病例发展至GTN的几率小。 vaisbuch等口1回顾性分析130例cHMcF发现活产率为 25．4％，其他研究报道活产率为40％左右。荟萃分析叫发 现对cHMcF进行期待管理，可以获得60％的活产率，而且24 周以后几乎没有发生胎儿死亡，提示如果无母儿异常，不需要 引产。研究报道cHMcF超过24孕周后分娩的平均孕周是 33．5周。wee等报道，其早产率为62％。祝洪澜等研究显示孕妇获得活产的概率是70％(14／20)，早产率为57．1％(8／14)，剖宫产率为71．4％。荟萃分析发现总体上 虽然出现并发症(63％)和可能危及患者生命的症状(56％)比 例都很高，但是需要终止妊娠的几率不到10％。终止妊娠要 考虑多重因素，包括社会与环境对cHMcF的接受度以及医院 资源(包括对cHMcF的治疗水平)。既往研究显示因并发症 而需要终止妊娠的几率波动在0～71％。荟萃分析。1叫发现 cHMcF阴道流血的发生率为59％，而其他研究只统计了终止妊娠的病例，其阴道流血的发生率为14％～34％；若仅统计 有临床症状的病例，甲亢的发生率为14％，而其他研究纳入 所有实验室指标异常的病例，其甲亢发生率为28％～50％； 先兆子痫的发生率波动在3％～40％。本病例孕期顺利，仅 有少许阴道流血及妊娠期糖尿病，在严密产检下顺利分娩。 不孕治疗后出现cHMcF的病例，应充分考虑孕妇的意 愿、临床情况和实验室检查，决定何时结束妊娠。由于该病患 者多有迫切的生育要求而选择继续妊娠，所以尤其要重视高危 妊娠的管理及远期不良预后的随访。目前认为只有胎儿染色 体核型正常时才考虑期待治疗。应告知孕妇胎儿可能预后欠 佳，并告知其发生GTN的高风险性，尽管终止妊娠也不能降低 GTN的发生率。建议引产或分娩后严密监测胸部x线、超声、 血B-HcG及甲状腺功能检查，持续随访2年，尽早发现GTN或 转移性病灶。本文病例，出院后均严密随访超声及血B-HcG 检查，目前一切正常。
参考文献略。
