双侧上颌第四磨牙病例报告
多生牙（Supernumerary teeth）也称额外牙，是一种牙齿发育异常现象，指比正常牙列多的牙；多生牙可发生于任何生牙区，最常见于切牙区（89.6%），其次是尖牙、前磨牙区（9.0%）及磨牙区（0.5%）。多生牙可单个或多个、单侧或双侧发生，形态可同正常牙，也可是畸形牙、过小牙。这种病症通常与系统性疾病如Gardner综合征、Ehlers-Danlos综合征、Cleidocranial发育不良、唇裂和裂腭裂、Tricho-rhino-phalangeal综合征、Ellis-van Creveld综合征和Fabry-Anderson综合征伴发。
虽然非综合征型多发病例罕见，但其发生可能引起多种临床症状，如拥挤、肿胀、延迟萌出、囊性病变、错位、旋转及邻牙吸收。因此，适当的临床和影像学评估后，恰当的治疗必不可少。第四磨牙位于第三磨牙远中，也称远中磨牙，在现代人类中非常少见。本文作者报道1例双侧上颌第四磨牙，并结合国内外研究现状对其并发症和治疗方案进行探讨。
1.临床资料
1.1 一般资料
患者，女性，32岁，汉族。主诉左上颌后牙间歇性隐痛数月，加重5d。患者数月前出现左上后牙区间断性隐痛，有食物嵌塞史，冷热刺激痛，无夜间痛及自发痛等，自行服用消炎药（具体药物及剂量不详）后症状略有缓解，近5d疼痛加重，来本院就诊。既往体健，否认药物过敏史和常规血液检查在内的家族遗传史，口外检查和全身性检查均未发现任何临床综合征。
1.2 检查结果
专科检查见：颌面部对称，张口及咬合关系基本正常；口内见牙弓左右对称，18、28、38和48正常萌出，18牙冠深龋露髓，大量腐质及食物残渣，仅近中余留少量牙体组织，探（－），温度测试无反应，叩痛（－），远中牙龈略红肿。28 牙冠大面积龋坏达牙本质深层，探（±），温度测试进入龋洞内出现疼痛，刺激去除后症状消失，叩痛（±），Ⅰ°松动，牙龈颜色正常。
全口曲面断层片（图1）可见：双侧上颌区4颗磨牙，即第四磨牙（19、29）位于18、27远中，完全阻生，19、29牙根较短，29牙冠较其他磨牙小且压迫28，28牙根吸收至根长2/3，18可见较大龋洞达髓腔。
图1 患者双侧上颌区曲面断层X线片
1.3 临床诊断
19低位垂直阻生，29低位近中阻生，18残冠，28深龋。
1.4 治疗计划和治疗结果
因18龋损已达龈下且根部牙体组织较薄不宜行修复治疗；28牙根已吸收至根长2/3。建议拔除18、28后观察患者主诉症状有无缓解。局部麻醉下拔除18、28，手术顺利，1周后复诊拔牙创愈合良好，但患者左上颌后牙区隐痛未缓解，怀疑疼痛可能为29压迫27根尖所致，建议拔除29，患者知情同意，手术顺利。术后1周复诊，患者左上颌后牙区疼痛消失。19因完全骨阻生，位置较靠后，且无临床症状，考虑拔除手术难度较大，故建议暂时保留，定期随访。
2.讨论
多生牙的发生与多种因素有关，但其病因至今尚未完全清楚。目前比较公认以下几种理论：遗传因素、牙板剩余上皮活性增强或牙胚异常分裂及人类发育过程中出现“返祖现象”。多生牙有时与其他一些可阻止牙萌出或导致邻牙的移位、吸收的缺陷有关，如腭裂、锁骨颅骨发育不良等。多生牙大多数位于舌腭侧（82.5%），其次为混合部位及前庭部位。第四磨牙是位于第三磨牙远中的多生牙，又称远端磨牙，其发生率约为0.33%；多为单发，少有多发，其牙冠多较其他磨牙小，牙根短且多为融合根。第四磨牙通常无明显自觉症状，多在影像学检查中被发现。但多生牙存在与一些伴发症状相关，如本病例中患者出现间歇性隐痛。
Schmitd等发现因第四磨牙的存在引起含牙囊肿，国内外也有研究显示：第四磨牙引起牙列拥挤加重、邻牙的延迟或异位萌出、压迫、拥挤、疼痛、肿胀、牙根吸收、第三磨牙冠周炎、腮腺胀痛和张口受限等。因此，临床上早发现、早诊断、早治疗对阻止及减少第四磨牙引发的不良后果至关重要。随着人类的进化，颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙，以致第四磨牙常阻生在颌骨内。
本病例中存在双侧上颌第四磨牙，患者左上颌第四磨牙引起间歇性隐痛的临床症状，已造成第三磨牙牙根吸收至根长2/3，且未能通过其他治疗方法缓解，因此经患者知情同意建议拔除。而右上颌第四磨牙完全骨阻生，位置较靠后，且该牙牙根距上颌窦底较近，无临床症状，考虑拔除手术难度较大，故建议暂时保留，定期随访。
对于第四磨牙，临床上主要有以下治疗方案：对于患者不愿意承担手术可能带来的出血、感染和组织损伤等风险，且无临床症状的第四磨牙，考虑拔除的风险及患者的个人意愿可保守观察；对于有价值的正畸建议保留的第四磨牙，应尽量保留并定期拍片检查，必要时拔除；对于已有临床症状或已造成邻牙吸收、冠周炎及颌骨囊肿等伴发症状的第四磨牙应予以拔除；如为保证正畸治疗效果，应正畸需要应予以拔除；因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者应予以拔除。
