IVF—ET单胎妊娠伴发双侧卵巢相继扭转病例分析
卵巢扭转是妇科少见的急腹症之一，尤其妊娠 妇女很少发生。近年来，随着辅助生殖技术的广泛 应用，卵巢过度刺激导致卵巢增大等原因，妊娠妇女 伴发卵巢扭转的病例逐渐增多。卵巢扭转发生后， 应做到尽早确诊、及时手术来挽救卵巢功能，避免出 现感染甚至威胁母婴生命。本文对我院收治的1例 IVF—ET后单胎妊娠，孕早期出现双侧卵巢相继扭转 患者的临床资料进行分析，并对相关文献进行复习。 患者，女，31岁。主诉IVF-ET后孕6+3周无诱 因左下腹痛2 h于2017年5月15日入院。患者曾因 双侧输卵管不通行IVF_ET助孕，采用黄体期长方案 促排卵，获卵6枚，移植胚胎2枚。于移植后15 d自 测尿妊娠试验阳性。移植后给予保胎药物(黄体酮 40 mg，1次／d，肌肉注射；地屈孕酮20 mg，2次／d，口 服)。入院前2 h无诱因左下腹痛，伴恶心，未吐，无 发热；自发病以来，患者精神可，饮食可，近1个月便 秘严重，排便困难，粪便成干结，硬球状，小便正常。 入院查体：T：37．1℃，P：84次／min，gP：102／ 54 mmHg，R：21次／rain，患者一般情况可，心肺未 及异常，腹平坦、左下腹压痛，无肌紧张、反跳痛。妇 科检查：子宫体水平位，如孕50 d大小，左附件可触 及大小约7 cm肿物，囊性，压痛明显，右附件区触及 大小约6 cm肿物，囊性，活动可，无压痛。当日妇科 超声检查示：左卵巢大小约7．52 cm×6．83 cm，右 卵巢大小约6．75 CITI×3．93 cm，双卵巢可见多个球 形暗区，直肠窝探及深约2．43 cm暗区；双卵巢内均 可见血流信号，左侧盆块内血流不丰富。当日血常 规检查示：白细胞计数9．8×109／L；中性粒细胞百 分率84．9％；中性粒细胞绝对值8．30×100／I。。初 步诊断：1．左附件扭转?2．宫内孕6+3W。孕1产0。
诊疗过程：急诊腰麻下行腹腔镜左附件扭转复 位术+左输卵管系膜囊肿剥除术，术中可见左附件 白骨盆漏斗韧带处顺时针扭转360，左卵巢增大约 7 CITI×7 cm×6 cm，表面色白，部分左输卵管暗红 色，近伞端处输卵管系膜内可见一直径约3 cm囊 肿，淡黄色。右卵巢增大，直径约6 cm，外观无明显 异常。将左附件逆时针复位，可见左侧卵巢血供逐 渐恢复。术后给予患者抗炎、补液、保胎治疗，嘱患 者卧床。患者排气后，恢复正常饮食。术后第2天， 患者自诉便秘，给予香油适量口服，并嘱家属帮助排 便，排出粪便呈硬球状。术后3～4 d排便仍困难。 术后第5天患者自诉右下腹疼痛，无恶心、呕吐，查 体：右下腹压痛，无明显反跳痛、肌紧张。妇科超声 (2017年5月20日)检查示：左卵巢大小约6．85 cm× 5．10 cmX 4．35 CITI，内见多个球形暗区，有的暗区内 见片状强回声。右卵巢位于右侧髂血管外侧，大小约 6．38 cmX 5．01 cm×4．09 cm，内见直径约3．95 cm 不规则暗区。左卵巢内可见丰富的血流信号，右卵 巢内可见稀疏血流信号，较左卵巢内血流少。考虑 患者右侧卵巢囊肿蒂扭转，2017年5月20日行急 诊腹腔镜探查术，术中见：右卵巢增大约7 cm× 5 CITI×3 cm，囊性，紫黑色，右输卵管附于其上，紫 黑色，自峡部伴随右卵巢固有韧带顺时针扭转1圈 半乙状结肠以及直肠内充满大便，质硬，占据盆腔。 考虑为右卵巢囊肿蒂扭转，给予复位处理，复位 5 rain后卵巢颜色无明显改变。考虑扭转坏死，行右 附件切除术。术后给予抗炎、补液及保胎治疗，并积极帮助患者排便。术后病理回报(编号496706)：1． (右卵巢)黄体囊肿伴出血；2．(右侧)输卵管慢性炎 症，伴泡状附件。截至本文撰写时，患者孕7月，产检无异常，现继续妊娠中。
讨论
辅助生殖技术的出现，为众多不孕患者 带来福音，但其相关的并发症如卵巢扭转、卵巢过度 刺激综合征(OHSS)、异位妊娠等，发病率也逐年增 加。其中卵巢扭转属于妇科少见的急腹症之一。与 自然妊娠人群相比，借助辅助生殖技术妊娠的患者 发生卵巢扭转的概率显著增高止。Hasson等收 集妊娠期附件扭转的患者，41例中有30例患者借 助辅助生殖技术助孕；而同时合并()HSS的患者更 易发生卵巢扭转。妊娠后，胎盘分泌的促性腺激素 会持续刺激卵巢．增加卵巢扭转的概率。有研究 指出，IVF周期治疗导致的()HSS患者发生卵巢扭 转的概率约为0．8％～7．5％，同时妊娠会使()HSS 患者发生卵巢扭转的概率增大约16％，非妊娠 ()HSS患者发生卵巢扭转的概率约为2．3％。在辅助生殖技术中IVF常规步骤是药物刺激 卵巢，卵泡成熟后取卵，体外培养受精卵，再移植入 体内。其中药物刺激卵巢，使得大量卵泡短期内同 步发育，卵巢体积增大，多卵泡结构使得卵巢密度不 均，体位突然改变、肠蠕动、膀胱体积变化、妊娠增大 的子宫牵拉均有可能导致卵巢扭转。而同时短期 内大量的卵泡同步发育、雌激素分泌增多、HCG的 使用、肾上腺素血管紧张素一醛同酮系统的激活、导 致血管通透性增加的物质分泌增多等均可能增加 OHSS的发病率，()HSS又进一步增加卵巢扭转的 发生率。()HsS在临床上分为轻、中、重、极重度等 不同级别，临床表现从轻度腹胀、恶心或超声证实的 少量腹水至肝。肾功能衰竭、凝血功能障碍等。本 例患者未诉腹胀、少尿，且超声未提示腹腔积液，虽 不能确诊OHSS，但结合促排卵病史及双侧卵巢增 大，应警惕轻度()HSS发生的可能，卵巢蒂以较大 的囊泡为支点发生扭转。与此同时腹水的润滑作用 会促进这一过程发生。此外，患者近1个月，严重 便秘，大便干燥，硬球状，术中见到患者乙状结肠、直 肠充满硬结块大便，结合病史，便秘导致腹部用力也 可能促进双侧卵巢先后扭转。在上述提到的卵巢扭 转的诱发因素中，最重要的影响冈素是卵巢体积大 小。Chang等8的研究表明发生卵巢扭转的患者卵 巢体积多在6．6 cm左右．小于5 CFn的卵巢附件很 少扭转。在Yen等的研究中．妊娠妇女伴发卵巢肿瘤并出现扭转的病例中，其卵巢体积在6～8 cm 发生扭转的概率高于卵巢体积小于6 cm或大于 8 cm者。本文中该例患者双侧卵巢体积大小亦符 合此区间。 发生卵巢扭转的后果严重，轻者卵巢功能受损， 影响后续妊娠，重者可出现坏死、腹膜炎甚至死亡。 因此卵巢扭转应做到尽早发现、尽早诊断、尽早治 疗。卵巢扭转患者最常见的症状和体征是盆腔疼痛 (95％)、附件或盆腔肿块(95％)。其次是恶心、呕吐， 同时可能出现白细胞升高、发热等。但这些临床 表现往往不特异，常容易与急性阑尾炎、黄体破裂出 血等相混淆。针对这一点，在排除其他疾病的特异 性表现同时。要注意IVF患者是卵巢扭转的高发人 群，在询问病史时要注意有无1VF助孕病史。且辅 助检查中多普勒超声要注意对卵巢扭转的排查。卵 巢血流的缺失可作为超声下卵巢扭转的征象。但 是，超声显示为正常卵巢血流的妊娠患者，并不能排 除卵巢扭转的判定。多普勒超声有较高的假阴性 率。在Pefla等的研究中发现，最终确诊为卵巢 扭转的患者中约有60％的患者卵巢血流在超声下 表现正常。其原因也不排除是时间的延迟作用所 致。因此对于多普勒超声不能确诊的患者，CT、 MRI也可作为辅助手段。临床上，当各种辅助检查 均不能确诊，但临床表现高度怀疑卵巢扭转时，应及 时行腹腔镜或剖腹探查并复位。针对卵巢扭转 的处理，目前首选是腹腔镜探查或剖腹探查，根据术 中所见卵巢情况，决定扭转复位后保守或切除患侧 卵巢。随着腹腔镜技术的开展，其应用率远高于剖 腹探查。在Hasson等的研究中，附件扭转的妊 娠期妇女和非妊娠妇女，实施腹腔镜手术均是安全 的。Chang等的研究中，接受腹腔镜手术的妊娠 妇女，大多数可以获得更短的住院时长，以及降低卵 巢损伤，并且研究显示，腹腔镜手术未造成不良的母 婴结局。及时的腹腔镜探查和扭转复位可及时恢复 卵巢血供，挽救卵巢功能。但扭转复位后的复发也 应警惕。Hasson等的研究中，7位妊娠妇女一侧 附件扭转复位后6位患者在2周内再度出现扭转； 其巾一部分之前便有附件扭转史。因此，扭转复发 一方面可能是由于遗传因素导致的卵巢韧带、骨盆 漏斗韧带松弛，或被拉长导致附件扭转倾向；另一方 面可能是由于附件扭转的病因并未消除。Hasson 等提出，为防止卵巢扭转的复发，妊娠与非妊娠的 患者均应考虑行附件圈定术。本文中患者第1次卵巢扭转复位后血流恢复可，外观无异常，给予保守观察，并未行附件固定术；而其特殊之处是，第2次卵 巢扭转发生在对侧。考虑患者未排除轻度OHSS 可能，卵巢体积增大并未完全消除，且患者持续便秘 也在对侧卵巢扭转坏死的发生中起了重要诱发作 用。因此，附件扭转复位，必要时应行附件固定术避 免同侧附件再次扭转，扭转因素未消除时，应多关注 对侧卵巢血流情况。卵巢扭转伴发OHSS的患者， 除应尽早行复位、固定或卵巢切除外，应积极消除 。 OHSS等诱因。0HSS具有自限性，治疗重点是预 防和支持治疗。轻度患者无需过多特殊治疗，多 饮水、高蛋白饮食，避免剧烈活动；中重度患者重点 在于补充血容量、防止血液浓缩、预防感染。IVF—ET治疗后卵巢扭转的发生与卵巢受药物 刺激后卵泡大量发育从而体积增大，以及剧烈活动、 体位突变、膀胱排空、肠道蠕动等因素有关，为避免 卵巢发生扭转，不孕患者接受助孕治疗后应避免上 述情况，并密切对自身进行关注，在扭转征象出现时 及时就医。除此以外，还应及早预防促排卵后出现的OHSS。OHSS与促排卵方案、用药种类、剂量、 患者体质等密切相关。既往研究指出，为预防 OHSS及其并发症发生，在促排卵周期中应尽量降 LloJ 低HCG用量，尤其对于OHSS高发人群如年轻、瘦 小、多囊卵巢综合征(PCOS)患者，Gn类药物应谨 慎控制剂量，必要时可使用GnRH拮抗剂、GnRH 激动剂方案。综上所述，妊娠患者伴发卵巢扭转，要做到早预 防、早发现、早诊断、早治疗，接受辅助生殖技术的患 者尤其需要注意预防，应根据患者情况对促排卵方案及时调整，关注OHSS的发生风险并予以恰当处 理，同时教导患者做好自身管理，避免剧烈运动，出 现腹部不适立即就医，降低卵巢扭转的发生率。
参考文献略。
