45,X/47,XXX嵌合型特纳综合征经IVF-ET成功妊娠病例报告
1病例资料
患者,女,1990 年 出 生,初 中 文 化｡2014 年 结 婚,婚后同居生活,性生活正常,同年孕40d因胚胎 停育行人工流产,未行流产胚胎的绒毛染色体分析, 后未避孕未孕3年｡平素月经不规律,周期30~50d, 行经时间4~5d｡2017年1月 在 当 地 某 医 院 行 子 宫输卵管造影检查提示:左侧输卵管阻塞,右侧输卵 管通而不畅｡2017年4月来我院以不孕症就诊,基 础检查:身高153cm,体重60kg,体重指数(BMI) 23.1kg/m2,体 貌 特 征 智 力 均 无 明 显 异 常,无 心 血 管､肝､胆､脾等脏器的功能异常｡超声检查提示:左 侧卵巢6.6cm×5.1cm,内 有 囊 性 包 块(巧 克 力 囊 肿可能 性 大),窦 卵 泡 数 1 枚;右 侧 卵 巢 2.1cm× 1.4cm,窦卵泡数0枚;子宫前位,大小形态正常,内 膜厚度1.5cm,宫颈长度正常且光滑;外阴 及 阴 道 均无明显异常;盆腔无粘连;乳房发育正常｡第5天 内分泌检查结果提示:催乳素(PRL)8.61nmol/L, FSH23.8U/L,LH7.95U/L,E229.39pmol/L, 孕酮(P)1.84nmol/L,睾酮(T)0.80nmol/L,抗 苗 勒管激素(AMH)0.01ng/ml｡夫妇双方外 周 血 染 色体分析结 果:女 方 45,X(48)/47,XXX(8),男 方 染色体未见明显异常｡精液常规结果提示正常｡因 女方染色体异常,输卵管条件不佳,存在卵巢储备功 能减退(DOR),但 生 育 愿 望 迫 切,经遗传咨询并给 予充分知情告知后,患者拒绝保守治疗,要求IVF-ET 助孕｡该病例医疗处理均经医院医学伦理委员会审 核批准｡ 经过前期反复调理,患者基础内分泌指标适合 进入促排周期,共计促排卵2个周期,均为微刺激方 案,即月经第3天克罗米芬(高特制药,塞浦路斯)启 动促排,卵泡直径达18mm 时注射人绒毛膜促性腺 激素(HCG,珠海丽珠制药)10000U,36h后取卵｡ 该患者于2017年6月进行第1个取卵周期,获1枚 成熟卵｡取卵后4h于中央孔培养皿中授 精,受 精 后16~18h 观 察 原 核 情 况,为 正 常 受 精｡常 规 于 Quinn’s-1026卵 裂 培 养 液(SAGE,美 国)中 微 滴 培 养,每天早上8时左右观察胚胎分裂情况,第3天下 午 将 胚 胎 转 移 到 Quinn’s-1029 囊 胚 培 养 液 (SAGE,美国)中继续培养,此枚胚胎发育缓慢于一 般胚胎,第2天(D2)为2细胞胚胎,D3为4细胞胚 胎,D5为桑椹胚,D6下 午 仅 为 囊 胚 期 的1期,根 据 Gardner囊胚评 分 标 准[1]进 行 评 估,囊 胚 状 态 尚 不 符合冷冻标准(我中心囊胚冷冻标准:D5､D6､D7每 天上下午各观察1次,3期以下当天不予冷冻,留待 次日继续观察;3期以上CC级别以上为可用囊胚予 以冷冻)｡本例 患 者 所 获1枚 胚 胎 至 D7早 晨 观 察囊胚达到4BC 标准｡鉴于患者 DOR 情况,决定再 行第2周期的促排,以期争取时间积攒胚胎,提高成 功妊娠的几率｡第2次促排获得2枚成熟卵正常受 精1枚,于 D6形 成1枚4CC 囊 胚｡2个 促 排 周 期 后患者由于经济原因放弃继续促排｡鉴于患者冻存 的两枚胚胎情况,经告知患者充分知情同意后决定 移植D7囊胚,移植后14d血 HCG2371U/L,28d 超声检查可见宫内妊娠囊,并可见原始心管搏动,确 定为宫内临床妊娠｡妊娠18周行羊水穿刺检查染 色体核型46,XN,未见明显异常;孕24周胎儿大体 畸形筛查未见明显异常｡患者口述整个孕期平稳无 不良情况发生,于妊娠39周剖宫产一健康男婴,体 重3400g,1minApgar评分10分,同时做脐带血 染色体微阵列分析(CMA)结果未见明显异常;经后 期定期随访,孩子身体和智力发育均正常｡患者本 人产后8个月恢复月经来潮,经期经量和产前基本 一致;近期随访患者自述半年来月经周期明显延长, 2个月1次,行经时间2~3天,经量明显渐少且 有 更年期的轻微症状,产后未再接受妇科内分泌的检 查及相关的激素支持治疗｡
2讨论
X/47,XXX是特纳(Turner)综合征(TS)的 一种嵌合体形式[2]｡在 TS中存在47,XXX 嵌合细 胞的病例占3%~4%,而45,X/47,XXX 的发生率 仅占 TS的1.7%[3-5],其临床症状相比纯合型45,X 常常较轻,预 后 也 较 好｡研 究 表 明,45,X/47,XXX 患者通常不需要激素治疗就可有正常的身高､初潮 和规律的月经周期,加之体貌特征等临床症状不典 型,在婚育前很难发现并诊断[3-6],往 往 是 进 入 青 春 期后因停滞增长的身高､异常的第二性征发育､月经 初潮时间和周期的不正常,甚至是进入成年后因卵 巢组织退化萎缩､功能衰竭面临不孕时,来院就诊发 现染色体异常而被确诊｡本文报道的患者外部体貌 特征除了身高偏矮外,无其他典型的 TS表现,生殖 系统发育基本正常,且有过1次自然妊娠胚胎停育 史,但未行流产物的绒毛染色体分析,之后短短几年 患者的卵巢功能呈现渐进式衰退状态,符合嵌合型 TS患者生殖系统发育进程特点｡患者因流产后多 年不孕来院就诊,行辅助生殖技术(ART)前常规染 色体检查时发 现45,X/47,XXX 嵌 合,且 卵 巢 功 能 已呈现衰退趋势,最后借助IVF-ET 技 术 移 植1枚 D7囊胚后成功妊娠并产下健康男婴｡ 有研究认为,45,X/47,XXX 嵌合型 TS的形成 机制,可能是正常二倍体受精卵形成后的有丝分裂 早期(即胚胎期的第2天),X染色体分离发生差错, 产生了 45,X 和 47,XXX 两种细胞系并都得以存 活,而正常的46,XX细胞系在发生了染色体不分离 后消失[3-4,7-8]｡也有研究认为,隐匿性嵌合体和组织 特异性嵌合体的存在,可能导致临床症状较轻的纯 合型45,X 和45,X/47,XXX 等嵌合体系中还有少 量的46,XX正常核型[9-10]｡近年来,荧光原位杂交 (FISH)等分子遗传学技术的应用证实 了 越 来 越 多 的隐匿性嵌合体的存在｡虽然采用口腔颊黏膜细胞 及性腺等组织进行染色体核型分析和分子遗传学研 究分析的结果不尽相同[9,11],但均发现第2种甚至 第3种细胞系的存在[10,12]｡此外45,X/47,XXX 患 者临床表现的差异与两种细胞系的嵌合比例关系一 直是遗传学家争论的焦点｡有文献报道,由于嵌合 程度､受累 X 染 色 体 片 段 不 同,可 导 致 临 床 表 现 及 生育力不同[13]｡这 是 由 于 组 织 特 异 性 嵌 合 体 的 存 在导致不同组织中染色体嵌合程度与外周血染色体 核型并不一定完全一致,其不一定能真实反映生殖 腺的情况｡本例患者外周血染色体核型分析及体格 检查,与许咏 乐 等[14]研 究 中 的 病 例 3(高 比 例 嵌 合 体)45,X(44)/46,XX(1)/47,XXX(5)病 历 资 料 类 似,虽然细胞体系中45,X 占有高比例,但后者还包 含有极低比例的正常核型,除身高和 DOR 症状外, 其他体貌特征均不具备明显的 TS特点,外周 血 核 型分析所体现的少量46,XX 和47,XXX 嵌合比例 可能与患者性腺组织中真正的染色体嵌合比例不一 致｡此两例患者都 非 常 幸 运,借 助IVF-ET 助 孕 成 功妊娠｡ TS女 性 的 身 高 及 卵 巢 发 育 与 Xp11-p22 和 Xq22-q26区的矮小 同 源 盒 基 因(SHOX)及 其 他 基 因的单倍体剂量不足有关[15],SHOX 表达不足会导 致身材 矮 小,重 复 表 达 会 导 致 身 高 增 加,而 45,X/ 47,XXX嵌合型患者其临床症状尤其卵巢的功能相 比纯合型45,X 常 常 较 轻,预 后 也 较 好,可 能 由 于 47,XXX细胞系中多出的1条 X染色体的过度转录 弥补､减轻了45,X 细胞系因缺少1条 X 染色体表 现出的多个基因单倍体剂量不足效应｡ 由于 TS患者有可能生育非整倍体患儿,因 此 有学者建议在该类患者行IVF-ET助孕时辅以胚胎 植入前遗 传 学 检 测 技 术(PGT)｡但 考 虑 到 此 类 患 者获卵率和胚胎形成率都不尽理想,且目前多数中 心 PGT 仍 采 取 活 检 囊 胚 滋 养 层 细 胞 用 于 遗 传 诊断,该技术本身对胚胎是一项有创的操作,成本效益 对于此类患者仍有待商榷,如何能使患者的利益最 大化,尝试何种受孕方式还需要具体情况具体分析｡ 本例患者行IVF-ET 助孕时,卵巢 功 能 已 经 呈 现 减 退甚至衰竭的状态,2个促排周期仅获取3枚卵,最 后形成2枚 胚 胎,且 胚 胎 质 量 都 不 是 优 级,若 施 行 PGT 检测,对于患者来说既有风险又不经济,患 者 最后移植1枚评级较高的 D7囊胚｡有文献报道移 植 D7囊胚也可获得正常的妊娠结局[16]｡且我中心 自2016年实施 所 有 囊 胚 一 律 培 养 至 D7的 培 养 策 略以来,已有11位 患 者 受 益 于 D7单 囊 胚 移 植,成 功妊娠并诞下健康婴儿｡
目前,关于 TS嵌 合 体 的 发 病 机 制､临 床 表 现､ 诊断及治疗取得了一定进展,但在临床工作中如何 早发现､早诊断､早治疗仍有待进一步研究｡虽然有 极少数45,X/47,XXX嵌合型患者可以自然受孕并 生育正常子女,但流产､死产及生育非整倍体患儿等 染色体异常后代的风险仍很高｡因此,对于该类患 者进行必要的生育指导和孕中期的产前诊断,配合 未培养细胞 FISH､高通量测序等检测方法,以及孕 期胎儿系统彩超检查等,有助于及时筛查出生缺陷 患儿,确保此类患者的优生优育｡
参考文献略｡
