浅谈难愈性糖尿病足病的临诊应对
一、病例介绍
本院在糖尿病足病防治中积极落实强调和贯彻多学科合作、专业化治疗及预防为主的三大原则。现从4例典型病例（图1~4）着手，介绍本院多学科合作、专业化处理挽救糖尿病肢体的体会。
病例1
男性，59岁，因糖尿病16年，右足红肿10d于2009年6月19日入院。无高血压、冠心病、脑梗死既往病史，吸烟30年。入院后查体及检查：体温38.6℃。急性病容，心率102次/min。双下肢可见皮肤色素沉着斑，右足红肿，局部皮温高，右足第2、4足趾皮肤暗黑，第3趾坏疽，双足背动脉搏动弱（图1）。血红蛋白102g/L（正常参考值120~160g/L，下同），白细胞22.9 X 109/L（4 X 109~10 X 109），中性粒细胞83%（50%~75%），血小板324X109/L（100X109~300X109），血糖24.6mmol/L，HbA1C11.2%。心电图基本正常。踝肱指数（ABI）：左侧0.92~1.08（0.9~1.3），右侧0.50~0.67。DSA血管造影：右侧股浅动脉中段中鄄重度狭窄，股深动脉血管尚畅；腘动脉管腔无狭窄，胫前动脉多发狭窄，腓动脉和胫后动脉不显影。眼底：视网膜病变3期。足部分泌物多次培养：变形杆菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。入院后诊断：2型糖尿病，足溃疡并感染（Wagner4级），下肢血管病变，周围神经病变，肾病，视网膜病变，轻度贫血。
治疗经过：使用胰岛素控制血糖，静脉点滴头孢哌酮舒巴坦、奥硝唑抗感染。患者全身情况差、高热，足部疼痛加重。糖尿病及其足病专业、血管外科、创面外科等多学科病例讨论后认为，患者急性感染，有中鄄重度下肢血管病变，抗生素控制感染疗效不佳，患者持续发烧；需紧急切开引流，避免感染沿间隙向近端发展。入院后第3天行足部清创手术，截除右足第3~4趾，切开足背及足底皮肤，清除暴露的坏死骨骼及组织，足部引流通畅。术后根据足分泌物培养结果进一步行抗感染治疗。术后体温逐渐正常，症状减轻。入院后第13天行右侧股动脉支架置入术和右胫后动脉、胫前动脉球囊扩张术。术后，足部暴露组织颜色少许转复，脂肪液化减少。再次会诊后，根据局部培养及药敏试验，调整抗生素治疗；分次用“超声清创刀”局部清创后，采用创面负压治疗和高压氧治疗。14d后创面肉芽新鲜，肌腱外观色泽健康。入院63d行右足背动脉起始段、腓动脉、胫后动脉、胫前动脉的多次球囊扩张治疗。治疗后右下肢踝肱指数提高至0.96~1.10。局部换药治疗，创面已全肉芽覆盖，“创面床”准备充分，入院82d行溃疡清创植皮术。1周后观察皮瓣成活，无感染。
病例2
男性，59岁，因高血糖6年，右第2趾发黑、外踝破溃1个月余于2010年5月6日入院。既往有高血压、血脂异常、脑梗死病史，遗有右侧肢体活动障碍。2007年曾行左下肢血管搭桥手术。吸烟、饮酒30年。入院后查体及检查：神志清，右上肢肌力2级，肌张力增强，右手呈痉挛状。右下肢肌力3级，感觉减退。双下肢无水肿，双足皮温低，足背动脉搏动减弱。左足第2趾缺如；右足外踝3cmX2cm溃疡，表面少许硬痂，第 2 趾发黑,周围皮肤红肿（ 图 2） 。 足部分泌物多次培养：不动杆菌、金黄色葡萄球菌。血白细胞 5. 8 X 109 / L，血红蛋白119 g / L，HbA1c 8. 1% 。 踝肱指数：左胫后动脉0. 62,左足背动 脉未探及；右侧动脉血管未探及。DSA造影示：右侧股浅动脉多发狭窄、闭塞，腘动脉中度狭窄，胫前动脉、胫后动脉起始部中度狭窄-闭塞，全程断续显影，腓动脉管壁不整，血流速度慢，远端足部动脉弓延迟显影。 眼底：视网膜病变。 入院后诊断为2型糖尿病、足坏疽（ Wagner 4 级） 、下肢动脉闭塞症、神经病变、高血压病、脑梗死后遗症、左下肢动脉搭桥术后、右髋关节骨折术后。
治疗经过：使用胰岛素控制血糖，前列地尔、血塞通改善循环，弥可保营养神经，奥扎格雷钠改善脑梗死后遗症，抗感染。联合会诊认为，该患者右足趾坏疽、足踝部溃疡不愈合，考虑与下肢血管病变有关。足踝部溃疡形成主要因为脑梗塞后遗留右下肢感觉运动障碍，长期单姿势压迫足踝且感觉减退所致。足部换药去除外踝硬痂后，探及骨质及活动关节面。给予足部制动、气垫圈护理。因患者无全身感染症状，下肢血管病变严重，先行血管介入治疗后再行足趾坏疽及创面处理。入院后第23天行右下肢股动脉球囊扩张成形+支架植入术、腓动脉球囊扩张术。术后复查踝肱指数：左侧0.46~0.79，右侧0.53~0.66。右足第2趾坏疽已变干局限，外踝部溃疡面苔重，有渗出，清创刀局部清创后局部负压治疗、高压氧治疗。溃疡缩小，肉芽开始填充。再次会诊认为，溃疡处于足关节活动部位，虽已有肉芽填充，但深部清创不满意，有渗液、皮肤生长不良。右下肢运动障碍，虽局部护理避免受压，但患者难以长期配合，效果不理想。决定行腓肠神经营养皮瓣反转修复溃疡。入院后83d，行腓肠神经营养皮瓣右踝溃疡修复术。术后1周皮瓣成活，取皮瓣区创口生长良好，无感染。
病例3
女性，57岁，因糖尿病12年，左足溃烂2周于2010年7月28日入院。既往有高血压病史，无吸烟史。入院后查体及检查：双下肢轻度浮肿。左前足肿胀明显，第3趾明显溃烂，趾背部皮肤缺损，残存皮肤发紫，足底跖趾关节处破溃，向足背部贯通，第2、4跖趾关节处皮肤破溃，可见异常分泌物（图3）。左足明显触压痛。白细胞5.9X109/L，血红蛋白101g/L，HbA1C11.0%，血沉50mm/h（0~15）。踝肱指数：左侧0.93~1.07，右侧0.93~1.06。双下肢磁共振示：双下肢动脉多发狭窄并左下肢静脉早期显影。入院后诊断为糖尿病、足溃疡并感染（Wanger3级）、神经病变、高血压病、下肢血管病变、贫血。
治疗经过：胰岛素控制血糖，福辛普利钠降压，静脉点滴头孢唑肟钠抗感染，以及改善循环、营养神经、补铁等对症处理。足部换药时见足底第3序列处有胼胝，行胼胝去除术后见溃疡与足趾、足背相通，有脓性分泌物流出，给予减压、清创引流。联合会诊分析认为，患足是糖尿病神经病变所致胼胝压迫后溃烂感染而成，神经病变及感染为主要原因。创面内探及骨质，第3趾已坏死，局部感染已控制，先行足部清创修复治疗。根据踝肱指数和核磁结果，局部血供无大碍。入院后2周，行左足第3序列切除修复术，放置冲洗管，庆大霉素局部冲洗，负压引流。术后2周，足底及2、4趾间切口愈合，足背第3序列位置遗留口径约1.5cmX1.0cm，深约2cm，2、4足趾间走形的窦道，有少许分泌物。多次清创换药及负压治疗后仍不愈合。再次会诊后，决定采用富血小板凝胶治疗，并征得患者及其家属同意。入院后第70天取患者自体血离心提取制备富血小板凝胶，填塞至窦腔内，局部无菌敷料包扎，4d后窦腔明显缩小，大小约1.2cmX0.3cm，深约1.0cm，无明显渗出、感染，创面肉芽生长良好。15d后创口完全愈合。
病例4
女性，67岁，因血糖升高30年，右足破溃2周于2010年8月10日入院。既往有冠心病史，否认高血压病、脑梗死病史。有青链霉素过敏史。否认烟酒史。入院后查体及检查：急性病容，轻度贫血貌，体温37.3℃。双下肢轻度水肿，左足背动脉搏动正常，右足背部可见大小约10cmX6cm大小创面，上覆坏死脂肪及肌腱组织，第4趾坏疽，右足周围组织红肿至踝上约10cm。血白细胞15.5X109/L，血红蛋白80g/L，血小板411.1X109/L，中性粒细胞83.7%，HbA1C10.9%，超敏C反应蛋白12.73mg/L（0~3.0），血清铁3.9μmol/L（10.7~26.9），血沉82mm/h，尿A/C466mg/g（<30），血钠132mmol/L（135~145），血氯93mmol/L（96~108）。踝肱指数：左侧0.94，右侧有伤口未测。下肢核磁造影：双侧下肢动脉多发狭窄改变，以双侧小腿动脉为著，右足软组织染色并静脉回流提前，考虑感染性病变可能。多次足溃疡处分泌物培养：铜绿假单胞菌、摩氏摩根菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌。入院后诊断为糖尿病、足溃疡并感染（Wagner4级）、神经病变、视网膜病变、下肢动脉闭塞症、冠心病、糖尿病神经源性膀胱、贫血。使用胰岛素控制血糖；静脉点滴头孢替安、盐酸莫西沙星、甲硝唑抗染；退热、导尿、输注红细胞悬液等对症处理；足溃疡清创引流（图4）。
治疗经过：联合会诊认为，患者一般情况差，持续高热，全身消耗严重，足部及泌尿系均有感染，药敏结果多种耐药，已应用三联抗感染，效果不佳，改用泰能加强抗感染；神经血管病变均严重，有大截肢风险；感染为突出问题，足踝均已红肿，先局部清创，通畅引流，避免感染沿间隙向小腿扩散。血管外科医生认为右侧小腿3支血管均有病变，可行介入治疗，但疗效不确定，操作难度大。可先清创引流、稳定全身状况后进行。外阴局部护理清洁，避免泌尿系感染加重。2d后行全足感染切开引流术，切口延伸至内外踝上3~5cm，清除脓液及坏死组织，去除第4、5跖骨；露足背屈肌腱，放置多个冲洗管，负压吸引，保证吸引通畅及肌腱湿润。1周后去除负压，创面仍有渗液，肉芽生长欠佳。再次会诊后，该患者创面组织缺损范围大，修复困难，目前全身状况不佳，仍发热，血管问题未解决，创面生长困难，但患者家属拒绝行血管手术。反复足部分泌物培养，菌种有变化，及时调整抗感染治疗方案。足部外科医生认为，足部3支屈肌腱均暴露，膝下截肢可能性大，最大可能保留足跟，为保证日后活动；可行腓肠神经筋膜瓣翻转覆盖，为足背部后期植皮做准备。入院15d后行腓肠神经营养筋膜瓣转移术，将暴露屈肌腱固定，分离出腓肠神经筋膜瓣翻转覆盖创面，避免受压，其余部位负压吸引冲洗。为使足部肌腱贴附，利于皮瓣成活，给予足部支具局部固定。1周后观察筋膜瓣成活。患者体温已降至正常。但偶有反复，与足部坏死组织清除不彻底有关。入院37d，经跖距关节和跖骰关节行半掌离断，游离右胫侧健康皮瓣包被与截骨残端，放置引流管冲洗，负压引流。术后5d，去除负压，观察皮瓣均成活，缝合创口生长缓慢欠佳，但无明显局部及全身感染表现。1个月后患者出院，家中按护士教导规范换药，出院4个月后创口完全痊愈，已可下地行走。
二、背景知识
糖尿病足病是糖尿病常见并发症之一，是截肢、致残的主要原因，发病率正随着糖尿病患病率的增加和人类寿命的延长而显著增高。多达25%的糖尿病患者在他们的病程某阶段会出现严重的足部问题，约15%的糖尿病患者会在其一生的某一时间发生糖尿病足溃疡，每年足溃疡的发病率大约是2%。糖尿病足所致的截肢是非糖尿病的15倍，西方国家截肢患者中大于60%是糖尿病患者。85%以上的截肢是由于足溃疡恶化。我国最近的数据证实，2010年部分三甲医院住院的非创伤性截肢患者中有三分之一是糖尿病患者，糖尿病足的平均住院费用为3.5万元。一些发达国家贯彻圣文森声明后20年，糖尿病截肢率已经下降超过50%。这些国家降低截肢率的成功经验是在糖尿病足病防治中强调和贯彻多学科合作、专业化治疗及预防为主三大原则。这也是国际糖尿病足工作组积极提倡的防治糖尿病足病和降低糖尿病截肢率的主要措施。
三、病例的诊治过程及治疗体会
病例1：该患者合并多种糖尿病并发症，此次因糖尿病足坏疽、严重感染入院。入院时高烧、白细胞超过2万，中性粒细胞大于80%；严重高血糖；危及生命的是严重感染。首先解决的是在控制严重高血糖和静脉用抗生素的基础上，对感染足局部紧急清创引流，去除坏疽足趾和感染组织。因为不实行局部清创引流，任何抗生素治疗都无效。但清创后形成大面积创面，局部的缺血缺氧必须解决，否则即会出现大面积坏死。因此，在感染基本控制后，实行下肢血管介入治疗，改善局部供血基础上，再加强局部清创，并采用了超声清创、高压氧和负压治疗等新技术处理创面。然后，第二次再行下肢血管球囊扩张手术进一步改善远端供血，最后植皮成功，患者免于截肢，痊愈出院。
该例治疗成功的经验在于多学科合作，从解决危及生命的感染和高血糖着手，分阶段处理：先解决危及生命的严重感染和严重高血糖———改善供血———清创和截趾———处理创面———进一步改善供血———植皮———痊愈。基本原则是先救命，再保肢。由于糖尿病足病患者往往合并多种并发症和严重感染、缺血，救治过程必须抓住主要环节，环环扣紧。
病例2：该患者合并多种并发症，尤其是血管神经并发症、脑梗死后遗症后局部活动受限、受压特殊，致使溃疡难愈和坏疽。在改善下肢供血的基础上，积极清除创面坏死组织和减压措施，为创面的生长提供了条件，血管神经皮瓣移植致使溃疡修复痊愈。需要强调的是，对于压力性溃疡，减压是保证溃疡愈合的基本措施。
病例3：此患者为胼胝下压力性溃疡，但表现为足背损伤，胼胝切除后，清创处理，伤口无明显感染，下肢血管尽管有多发狭窄和斑块，但不是足溃疡难愈的主要问题。在应用富血小板凝胶后19d，溃疡完全愈合。这说明，对于无感染的难愈的窦道和生长缓慢的创面，富血小板凝胶有效地促进创面愈合。
病例4：在抗感染基础上，改善贫血、低蛋白血症等；积极彻底引流、清创的同时，根据细菌培养结果，合理使用抗生素控制了感染；3支屈肌腱完全暴露，保护其湿润成活对足部解剖及功能保留至关重要；腓肠神经筋膜瓣翻转覆盖为后期植皮及保存足跟提供基础；足部支具固定，促进肌腱及筋膜瓣贴附生长；对糖尿病足病患者应足够耐心，彻底清创，后期无菌换药也十分重要。
四、讨论
治疗糖尿病足溃疡和保全患肢（足），需要考虑多种因素，尤其是感染、供血、局部压力异常以及全身因素如血糖控制、营养支持等，基本的评估和根据相应病变危急性、重要性进行及时处治很重要。这些问题涉及到多个专业，因此多学科合作至为关键。本文报告的这4例典型糖尿病足病病例，离开多学科合作和个体化的综合治疗，他们的肢体乃至生命将难以挽救。由于糖尿病足溃疡和坏疽患者大多为老年、糖尿病病程长、高血糖控制差、并发症多、合并感染率高且严重、营养状况差，创面大多难愈，截肢率高。所谓难愈性足溃疡尚无明确定义，通常理解为内在或外界因素作用下创面不能通过正常进程达到愈合，进入一种病理性炎症反应状态，导致创面经久难愈。糖尿病足溃疡就是常见的难愈性创面。国外的研究说明，常规标准治疗4周后足溃疡的面积变化是反映足溃疡能否最终愈合的预测因素。因此，本研究认为，糖尿病足溃疡经过规范的4周治疗后创面无明显改善，创面愈合达不到50%，可视为糖尿病难愈性溃疡。对于这些难愈性创面，单纯依靠普通换药，创面愈合困难且耗时长、花费巨大。
对于糖尿病足合并严重感染者，必须尽快施行外科清创引流、去除感染坏死组织。足有自身的解剖特点，存在多个小室、室隔和腔隙，足前部感染的脓性分泌物可以顺着筋膜间隙扩散。增加的张力可以造成足趾动脉缺血，造成足趾进一步缺血坏疽。严重足感染得不到及时处理，会迅速发展为坏疽。对于某些重症患者，“时间就是肢体”。一些没有条件完成这些处理的医院，有以下情况者应及时转诊到有综合治疗糖尿病足病能力的医疗单位:皮肤颜色的急剧变化;局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现;新发生的溃疡;原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织。对于有播散性的蜂窝组织炎、严重全身感染征象者更应积极组织多学科会诊或转诊。及时转诊让患者得到更高水平的治疗有助于降低截肢率或降低截肢平面和减少医疗费用。
目前采用的新技术有封闭式负压引流、高压氧、富血小板凝胶、干细胞移植、超声清创、新型敷料、生长因子等。2011年国际糖尿病工作组公布新版的糖尿病足溃疡感染诊治指南，专家组复习文献后的得出结论，创面感染处治中，已经报告的多种治疗方法只有封闭式负压引流有足够的循证医学证据证明其有效，高压氧治疗也有统计学意义。其他措施均缺乏循证医学的依据。但该工作组强调指出，缺乏循证医学的依据并不等于治疗方法无效。根据本研究组和国内有关单位的经验，只要掌握好指证，超声清创、高压氧和封闭式负压引流对于创面愈合有促进作用，自体富血小板凝胶、皮肤或皮瓣移植能够加快创面愈合和降低住院时间。本文中病例应用了这些技术，效果良好。
治疗糖尿病足溃疡，特别是难愈性创面，专业化处治和多学科合作十分重要。预防糖尿病足溃疡和坏疽，从而降低糖尿病截肢率更为重要。糖尿病足溃疡治疗困难，住院时间长，医疗费用高，预防则十分有效。欧洲一些国家的经验证明，对于有糖尿病足高危因素的患者实行教育管理和及早科学合理地治疗糖尿病足溃疡，可以使糖尿病截肢率下降50%以上。全面检查评估患者，及时做出治疗决定，可极大可能地改善预后，保留肢体。各种新技术的应用，为多种难愈性伤口提供了愈合的可能，尽管尚需更多的循证医学证据证实其有效性及安全性。
