一例糖尿病足并湿性坏疽临床分析
患者男，43 岁，因左足后跟外侧无明显诱因出现破溃来笔者科室治疗，破溃约3 cm ×3 cm ×3 cm，基底苍白伴坏死组织紧密附着，有明显渗出及异臭味，触痛不明显，双侧足背动脉搏动有力，双下肢血管彩超：双下肢动脉闭塞2 级，行左足溃疡清创术后创面缩小好转出院。患者出院后因左足破溃加重（图1），创面疼痛，发热，体温最高达39℃，伴畏寒、寒战，以“左足后跟外侧破溃5 周，加重伴发热4 d”再次收治入本院。
患者糖尿病史7 年余，日常予精蛋白锌重组赖脯胰岛素及阿卡波糖控制血糖，随机血糖波动在9.0 ～13.0 mmol/L。初步诊断：（1）左糖尿病足溃疡并感染；（2）2 型糖尿病。
入院后予以查血常规：白细胞27.49 ×109 /L，中性粒细胞23.57 ×109 /L；生化检查：空腹血糖17.5 mmol/L，糖化血红蛋白11.3%；创面细菌培养：大肠埃希氏菌（产超广谱β内酰胺酶菌株）、链球菌，血培养阴性。
入院后即予溃疡创面局部清创引流及每天碘伏纱清洗换药、头孢三代及亚胺培南西司他丁钠治疗感染、控制血糖等对症支持治疗。因患者创面疼痛难忍［VAS 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分8 分］，持续发热（体温38.5 ～40℃）、高血糖（随机血糖15.2 ～26.5 mmol/L），溃疡创面进一步扩大，左足踝部表面大片发黑，伴较多渗液及恶臭，于入院第5 天送手术室行左糖尿病足扩大清创术。
术前患者左足足背动脉可触及，左足X线片：左踝关节骨关节未见明显异常，周围软组织肿胀、积气，见左足外踝部皮肤坏死脱落，足后跟外侧及足背部红肿，伴大量渗液（图2、3）；左足内踝部大片皮肤发黑，表面破溃流脓，恶臭明显（图4、5）。术中清除皮下坏死组织见踝关节囊及骨质外露，周围肌腱、跟腱坏死，大量恶臭脓液流出（图6、7），内外踝贯通积脓伴大量黄黑色坏死组织，踝关节关节囊积脓破坏明显（图8、9），予切除坏死组织，暴露至正常组织。术后诊断：（1）左糖尿病足并湿性坏疽；（2）2 型糖尿病。
术后第一天患者创面疼痛缓解（VAS 评分4 分）、无发热、空腹血糖降至12.5 mmol/L。患者术后继续予抗感染、创面碘伏纱换药、纠正贫血、控制血糖等治疗，创面无明显恶化及好转。术后查血管彩超示动脉闭塞：左下肢3 级，右下肢2 级；左足X线片：左踝关节组成骨可疑斑片低密度影，考虑感染所致。骨科会诊考虑患者左足坏死明显伴有严重感染建议截肢治疗，后转骨科行左小腿截肢术，伤口愈合拆线后出院。
讨论
糖尿病足是患糖尿病后发生的与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病足的基本病理机制是缺血、神经病变和感染，这些因素共同作用导致组织坏死、溃疡和坏疽。对于糖尿病足多数认为血糖升高是基础，血管和神经病变是关键，足底压力异常是诱因，合并感染往往使肢体缺血加重而引发糖尿病足坏疽。糖尿病足溃疡创面伴有大量组织坏死常常可能引起全身炎症反应，但往往需排除创面感染毒素吸收所致败血症的可能性。
该病目前诊疗方案主要根据溃疡严重程度、血管、感染及神经病变情况，以积极治疗感染、重建血运、减轻患肢及伤口压力为主，通过清创、换药及护理改善伤口环境。本病例为糖尿病病史不长而合并足部溃疡的中年患者，临床表现为起病时溃疡面积小、Wagner分级低、患肢足背动脉搏动有力，发热、高血糖、疼痛症状突出，局部溃疡表现为湿性坏死、恶臭明显，而且创面细菌培养阳性，可排除菌血症，但溃疡进展迅速，局部及全身病情凶险，抗感染效果欠佳，常规治疗效果不理想时，应该考虑予以外科手术扩大清创引流，及时切除坏死组织治疗。
该病例中，笔者起始予创面局部切开引流及清洗换药，但患足溃疡快速加深进展至坏疽，尽管最后未能为患者保全肢体，但及时清除创面坏死组织，能有效地减轻患者疼痛及缓解全身炎症反应症状。因此，笔者认为，对于这种起病时溃疡面积小的糖尿病足病，应当引起警示，发病时尽可能避免感染并注意控制血糖，当感染明显、高热高血糖及疼痛症状突出时，应当早期外科清创并彻底切除坏死组织，用负压创伤治疗技术促进创面床准备，再行创面植皮修复手术治疗。这样可以有效地缓解患者的症状及疼痛，并有可能避免截肢致残状况的出现。
