一例显微手术修复治疗牙根隐裂病例分析
磨牙、咀嚼硬物、外伤均可能导致牙根隐裂，其临床表现多与牙周炎或牙髓治疗失败相似，因此常易误诊为牙周炎或牙髓治疗失败，有些隐裂患牙往往在拔除后或手术翻瓣直视下才能明确诊断。四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科接诊了1例陈旧前牙外伤病例，经传统根尖手术仍不能消除窦道，再次行显微根尖手术后发现此病例既有根尖病损，又伴有牙根隐裂造成的病损，遂行显微手术治疗，现报道分析如下。
1.病例摘要：
患者男性，30岁，因右上前牙唇侧长“脓包”3个月于四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科就诊。现病史：患者3年前右上前牙牙折，于当地医院行根管治疗及烤瓷冠修复。1年前该牙唇侧牙龈出现一“脓包”，遂行传统根尖手术治疗，3个月前“脓包”复发。
口腔检查：2烤瓷冠修复，松动Ⅰ度，唇侧牙龈可见窦道，挤压后有少量分泌物（图1），远中唇侧可探及6mm的牙周袋。根尖X线片检查显示：2第1次根尖手术前已行根管治疗，根管充填尚可，牙胶尖示踪显示窦道源于远中牙根颈部（图2），第2次手术前X线片可见根尖已被部分切除，但根尖区及远中牙根颈部均可见透射影像（图3），锥形束CT显示2根尖及远中侧方均存在骨质破坏区，远中侧方疑似根折影像（图4～6）。诊断：2慢性根尖周炎，根折待查。
术前明确了两点：①患牙存在两个病变区；②窦道来自牙根中1/3远中的病变区。这也决定了手术存在两个探查区。
治疗：2行显微根尖探查术，治疗过程见图7～18。术中做龈沟瓣切口，翻瓣后见远中牙根颈部骨质缺损，肉芽组织覆盖，刮除肉芽组织，经亚甲蓝染色后高倍镜下可见根颈部有1个明显裂纹，用金刚砂车针去除腐质，备洞后干燥隔湿，A2流体树脂（Beautifil Flow Plus F03，松风，日本）修复，根尖区去骨刮除肉芽，超声器械倒预备，无机三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA，Dentsply-Maillefer，Switzerland）倒充填，人工骨（Bio-Oss，Geistlich，Swiss）分别填充术区，可吸收胶原膜（Bio-Gide，Geistlich，Swiss）覆盖，复位缝合。术后4ｄ拆线。术后4个月复查可见伤口愈合良好（图19）。经术后1年随访观察，牙松动度好转，窦道闭合（图20），根尖X线片示根尖及牙根远中充填致密，暗影逐渐消失（图21，22）。术后诊断：2牙根隐裂。
2.讨论：
本病例首次手术时因认为患者出现的窦道来自于根尖感染，故手术部位仅围绕根尖，并采用了传统的根尖手术方法。患者至四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科就诊时检查发现：窦道依然存在，且根尖周出现暗影。在首次诊疗过程中忽视了牙根隐裂或根折的可能。牙根隐裂的诊断、治疗是临床上的难题，需结合病史，基于临床及影像学评估，争取早发现、早治疗。
临床上如出现以下情况，需考虑牙根隐裂的可能性：①根管治疗后的患牙仍有反复不愈的窦道，来源往往并不局限于根尖；②患者全口卫生状况良好的情况下，患牙某一面出现深牙周袋并伴有一定程度的松动；③根尖定位仪在根管治疗过程中测量根管长度时，提前显示根管锉超出根尖孔，这可以作为牙根隐裂的预警。
本病例首次手术采用传统根尖手术方法，对根尖进行截根和倒充填，但于四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科就诊检查时发现根尖暗影，术中可见根尖区骨质破坏，肉芽组织增生。有研究表明，传统根尖手术因器械、技术、材料的限制，手术成功率较显微根尖手术低。因此在条件允许时，应优先考虑使用显微根尖手术的方法。临床上可用于根面缺损修复的材料有多种，包括早期的银汞合金、氧化锌丁香油水门汀、树脂材料、玻璃离子、MTA及Geristore等。理想的修复性材料应具备以下特点：封闭性能佳，具有良好的生物相容性，能促进牙骨质再生，易于操作，X线阻射等。
本次手术中采用的流体树脂是一种可流动的光固化树脂材料，良好的流动性能够保证其与牙体结构附着理想，封闭牙本质小管，收缩性较普通树脂小。手术后的随访是必要的，可嘱患者于术后4、6个月及1、2、4年定期复诊，评估病变愈合情况。随访的内容主要包括临床以及影像学评估，临床评估需检查患者有无主观不适、患牙功能、松动度、有无窦道、肿胀及牙周袋等，而影像学则以病变区骨质愈合程度的评估为主。
