全麻宫腹腔镜手术致急重症水中毒病例报告
1.病例资料
女，35岁，体重44kg。因右侧附件包块、宫腔粘连、继发性不孕收入院。既往史、个人史及家族史无特殊。查血红蛋白97g/L，提示轻度贫血。B超检查示：右侧附件包块，宫腔粘连。完善术前准备后拟在全麻宫腹腔镜下行右侧附件包块剥离术+宫腔粘连松解术。术前静脉推注咪达唑仑、舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵进行麻醉诱导，插入直径6.5mm的气管导管，机控呼吸潮气量450ml，呼吸频率12/min。
术中静脉泵入瑞芬太尼、丙泊酚以维持麻醉，间断静脉推注罗库溴铵。因患者瘦小，为防止眼部受压，头面部覆盖包布。膨宫介质为5%葡萄糖溶液，膨宫压力为110mmHg，膨宫液流速0.7L/min。术中先行右侧附件包块剥离术，手术顺利，血压波动于100~90/70~60mmHg，心率70/min，心电图正常，血氧饱和度0.99，气道压维持在16 cmH2O左右。
行宫腔镜下宫腔粘连松解术后5min血压开始升高，最高达176/117mmHg，考虑麻醉偏浅或机器故障，加深麻醉后血压为134/98mmHg，10min后气道压开始升高至27 cmH2O，掀开无菌单发现气管导管内大量深红色泡沫样痰，患者全身多处出血点，且耳鼻出血，眼睑、球结膜水肿，瞳孔散大，双肺闻及湿啰音，立即予吸痰，冰枕平卧，行桡动脉有创血压监测及颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），发现血压进行性下降，CVP高达32 cmH2O，立即静脉推注呋塞米40mg、地塞米松20mg，快速静脉滴注5%甘露醇250ml，静脉泵入多巴胺5~10μg/（kg·min）。
急查血气分析示：pH7.12，二氧化碳分压（PaCO2）77.3mmHg，氧分压（PaO2）36.9mmHg，碳酸氢根（HCO3-）18.2mmol/L，钠102mmol/L，钾2.2mmol/L，钙0.98mmol/L，氯63.1mmol/L，阴离子间隙（AG）20.7mmol/L，剩余碱（BE）-6.3mmol/L。明确为急重症水中毒，予10%氯化钾1.5g加入3%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，同时静脉滴注5%碳酸氢钠125ml，缓慢推注氯化钙2g，患者尿量开始增多，但气道压仍高达34 cmH2O，血氧饱和度维持在0.91左右，予间断吸痰，设定呼气末压（PEEP）为3 cmH2O。
治疗30min后复查血气分析示：pH7.25，PaCO258.4mmHg，PaO292mmHg，HCO3-21.3mmol/L，钠121mmol/L，钾2.7mmol/L，钙1.08mmol/L，氯82.4mmol/L，AG17.3mmol/L，BE-3.9mmol/L。予胃管插管并推入10%氯化钾4g，40min后再次复查血气分析示：pH7.32，PaCO248.2mmHg，PaO2240mmHg，HCO3-23.3mmol/L，钠132mmol/L，钾3.3mmol/L，钙1.18mmol/L，氯94.3mmol/L，AG14.4mmol/L，BE-2.4mmol/L。患者电解质紊乱及酸中毒明显改善，同时静脉输注冰冻血浆800ml和冷沉淀5U，CVP降至14 cmH2O，气道压降至22 cmH2O，瞳孔回缩，继续手术，术后转入重症监护病房。
术后急查X线胸片示：双肺多发斑片状密度增高影，提示肺水肿。头颅CT示：双侧脑实质密度降低，提示脑水肿。继续予机械通气、静脉泵入多巴胺升压、抗感染、脱水、纠正酸中毒、补钾、维持内环境稳定等治疗。术后4h苏醒；12h拔除气管导管，自述头痛明显，复查头部CT示脑水肿，继续对症处理。术后3d复查X线胸片示肺水肿完全吸收，术后5d病情稳定出院。
2.讨论
水中毒是指灌流液经手术创面吸收进入人体引起的以稀释性低钠血症、血容量增多、凝血功能异常及电解质紊乱为主要特征的临床综合征，国内发生率为0.17%，国外为0.20%。由于患者常处于全麻和麻醉机正压通气状态，水中毒症状及肺水肿体征出现较晚，其主要表现为先血压上升、后气道压升高并颜面部和球结膜水肿，加重后出现肺部与脑部水肿，严重者发生溶血、凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血、心力衰竭等症状，甚至死亡。
分析本例在极短时间内吸收大量膨宫液入血的原因如下：①患者宫腔粘连严重，手术操作困难，术中切除了过多的子宫肌层组织，使肌层血管破裂出血较多致视野模糊，为保持清晰视野设置较高的膨宫压力与过快的膨宫液流速，致大量膨宫液经破裂的小血管进入血液循环，加重心脏负荷，致急性左心衰竭及肺水肿；②女性腹腔经生殖系统与外界相通，大量高压高流速的膨宫液经腹膜吸收入血，导致血容量增加；③术中巡回管理不规范，未精确计算膨宫液流出量，致入量过多；④术中麻醉医师未监测呼气末PaCO2和血气分析变化，亦未行有创血压及CVP监测；⑤患者头面部遮盖，麻醉医师及巡回护士未常规查看患者头面部和双肺呼吸音变化，直至血压及气道压明显升高。
提示临床行全麻宫腹腔镜手术应注意以下几点：①术中避免切除过多的子宫肌层组织，若肌层切割深度达3~4mm时，要考虑到随宫腔压力的增加，进入破裂肌层血管内的膨宫液量亦增加，若膨宫压力为80~100mmHg时，遵循由低到高的原则控制膨宫液流速为0.2~0.4L/min，或使膨宫压力低于平均动脉压，避免或减慢膨宫液经生殖系统进入腹腔的速度；②做好充分的术前准备，术中精确记录膨宫液输入时间及出入量，当膨宫液差>1.5L时暂停手术，监测电解质变化，及时纠正并预防水中毒；③遇及水中毒高危患者，尽量选择椎管内麻醉，若必须全麻，麻醉科医师应常规监测呼气末PaCO2、血压、CVP、肺部体征及血气分析变化，早发现肺水肿、脑水肿等症状。一旦发现水中毒，立即中止手术，及时吸痰，同时设定PEEP为3~5
cmH2O，增加潮气量，改善缺氧，纠正酸中毒及电解质紊乱，严密监测电解质，防止过多、过快补钠造成高渗状态，同时早期利尿及应用糖皮质激素，改善凝血功能，如有脑水肿征象，应快速脱水并预防感染，避免或减少误诊误治。
