完全血运重建带来多支血管病变获益研究概要
EuroPCR2015大会上公布的DANAMI-3
PRIMULTI试验再次肯定了多支血管病变的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）进行完全血运重建优于部分血运重建（仅处理梗死相关动脉[IRA]）。在丹麦DANAMI-3
PRIMULTI中，研究者对完全血运重建（根据住院指标分期，血流储备分数作指导）患者进行随访，发现2年后主要终点风险降低44%（P=0.004），包括全因死亡、再梗死或再缺血所致的血运重建。
Thomas
Engstr?m（丹麦哥本哈根大学）表示，研究纳入600余例患者，相对于更为保守的疗法，该治疗能使患者再次血运重建（其中40%为紧急血运重建）风险降低66%（P<0.001）。两种疗法中的全因死亡率与非致死性心梗不存在显著差异。数据显示，更广泛PCI可能对经选择患者最有效，完全血运重建对三支血管病变患者终点事件的效果更为明显。
他指出，该发现与近期多项随机STEMI试验结果一致。PRAMI试验发现，完全血运重建组心脏性死亡、非致死性心梗或难治性心绞痛风险比IRA单纯PCI组降低65%（P<0.001）。CVLPRIT试验也显示试验组总死亡率、再梗死、新发心衰或再次血运重建风险降低55%.
虽然这些研究结果形成鲜明对比，但2014欧洲指南仍支持无休克或持续缺血的STEMI患者行IRA单纯PCI.指南显示，当多支血管病变的STEMI患者在PCI术后数天或数周内出现症状或缺血时，应考虑在非IRA病变部位行分期血运重建，.
在IRA单纯PCI组（313例）与完全血运重建组（314例）中，1/3患有三支血管病变，1/3有既往心梗史，1/4存在近端左前降支冠脉狭窄。患者的其他基线特征相似（最终出院率相似）。两组患者并发症无明显差异，围术期心梗、卒中、严重出血与造影剂肾病的发生率均较低。研究者随访27个月后发现，IRA单纯PCI组主要终点发生率为22%,完全血运重建组为13%.
Engstr?m观察发现，发生病变的冠脉血管数与随机治疗组间存在明显的相互作用（P=0.046）。在双支血管病变患者中，两组主要终点无明显差异（P=0.3）；而在三支血管病变患者中，完全血运重建组主要终点风险比IRA单纯PCI组降低67%（P=0.001）。他指出，已知多支血管病变但未进行分期完全血运重建的患者行血运重建时治疗胸痛的有效性增加。
研究者原以为是试验设置中存在固有偏差，但两组患者的心绞痛减轻情况与心绞痛等级相似，而且因疑似心绞痛再住院率相同，其中1/4住院患者行再次血运重建。
Rosli Mohd Ali（马来西亚国家心脏中心）质疑试验入选患者是否存在选择性偏差，因为医生完全凭主观判断决定患者是否合适，而不考虑造影多支血管病变严重程度与病变复杂性。
Engstr?m表示，目前几乎没有证据显示存在选择性偏差及或招募缓慢的迹象。例如，PRAMI的招募时间是DANAMI
3的两倍，但入选患者数量仅为DANAMI
3的2/3,CVLPRIT中的差异甚至更大。但研究者也表示完全血运重建的手术时间更长、需要更多支架及造影剂，这会使经济成本升高。
编译自：Steve Stiles. DANAMI-3 Supports FFR-Based STEMI Complete Revascularization. Medscape. May 22, 2015
