Hybrid技术治疗15例冠状动脉多支病变病例报告
Hybrid技术是结合微创冠状动脉旁路手术(MIDCAB)和冠状动脉介入(PCI)术治疗多支血管病变冠心病的新方式。2011年10月至2013年10月，我们为15例冠状动脉(冠脉)多支血管病变患者施行了Hybrid技术治疗。现总结报道如下。
资料和方法
本组男13例，女2例；平均年龄(72.5±5.5)岁。2支冠脉血管病变4例，3支冠脉血管病变11例。术前冠状动脉造影提示左前降支均存在75%以上的狭窄，同时有对角支75%以上的狭窄2例，右冠状动脉75%以上的狭窄11例，回旋支75%以上的狭窄14例，左主干50%以上狭窄2例。合并慢性肾功能衰竭3例，慢性阻塞性肺病5例，升主动脉粥样硬化4例。
手术采用全身麻醉，双腔气管内插管，单肺通气。左侧抬高20~30°，左前胸第4或第5肋间作长约8 cm的切口，在腋中线第5肋间作观察孔，置入胸腔镜，便于仔细观察和操作。使用法国圣骑士特殊专用牵开器牵开胸壁，沿左乳内动脉外侧切开壁层胸膜，游离乳内动脉，上至第1肋间，下至第5肋间。半量肝素化，切开并悬吊心包，显露并用心表固定器固定左前降支，完成左乳内动脉与前降支的吻合。术后5～7天，其余病变血管在心导管室行PCI治疗。
结果
15例患者共行旁路血管17支，其中行左乳内动脉至前降支及对角支序贯吻合2例。手术1.8～3.1 h；术中平均出血(80.0±15.3) ml；住ICU平均(20±15) h；平均术后住院(11.3±3.5) d。PCI置入支架23个，造影显示移植的乳内血管和吻合口通畅，所有患者术后症状均缓解。发生呼吸系统和神经系统并发症2例和1例。随访6～25个月，无心绞痛、心肌梗死、再次手术病例。
讨论
本组结果表明，Hybrid技术缩短了住院和恢复时间，患者更容易接受；但术野有限，一般只能显露前降支和对角支，多支病变患者难以达到完全再血管化。因此，MIDCAB主要应用于前降支或类前降支病变，行左乳内动脉与前降支的血管吻合，其远期通畅率高。对冠心病患者而言，通畅的左前降支能够提高生存率，降低心脏事件的发生。目前外科乳内动脉旁路血管的5年通畅率96%，10年通畅率高达93%，是目前任何支架所无法比拟的；大隐静脉旁路血管10年通畅率50%，与药物洗脱支架无明显差异。
PCI目前是治疗冠心病十分重要的手段，其创伤小，病死率和并发症发生率低。但其存在介入治疗后再狭窄的问题，支架内血栓形成和远期通畅率欠佳一直难以彻底解决，即使随着药物洗脱支架的应用，这个问题亦仍未得到解决。
Hybrid技术弥补了MIDCAB旁路范围有限及PCI远期通畅率不高的不足，在微创的条件下既保证了重要的LAD的远期通畅率，又达到了完全再血管化。其适应证包括严重前降支和左主干病变的冠状动脉多支病变患者，尤其对高龄、不能耐受体外循环、合并较重肝肾功能不全、肺功能不全、主动脉或二尖瓣环严重钙化的患者更有益处。
MIDCAB和PCI的先后次序选择：(1)先行MIDCAB后行PCI，MIDCAB恢复LAD的血流可以为PCI保驾，而PCI时又可观察移植血管和吻合El的情况，但对于多支严重冠状动脉狭窄的患者，先行外科手术围手术期有一定风险。本组15例全部采用这种方式。对伴回旋支近端和右冠状动脉严重狭窄的患者术中切开前降支后要迅速放置分流栓然后再吻合，以免发生室颤。(2)先行PCI后行MIDCAB，其存在PCI术后抗凝治疗和外科手术止血的矛盾，但对伴回旋支近端和右冠状动脉严重狭窄的患者先行PCI可有效降低MIDCAB术中风险。(3)同期手术，即“一站式”Hybrid技术，在特殊设计的造影手术台上同时进行PCI和MIDCAB，无需腾挪手术间就可在一个手术台上接受两种治疗，最大程度地提高冠脉的远期通畅率，是今后冠心病治疗的重要方向。
MIDCAB对外科医师的主要挑战是左乳内动脉的游离，特殊器械的使用不可或缺，胸腔镜辅助下能在更清晰的视野下充分游离乳内动脉，使乳内动脉有足够的长度与前降支吻合，达芬奇机器人手术能将左乳内动脉的获取做得完美。
总之，Hybrid技术是安全、有效的手术方式，但其费用较高，对设备及技术要求高，其远期疗效仍有待于更多的临床应用和加以验证。
