完全性前置胎盘经子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶引产...
完全性前置胎盘经子宫动脉栓塞术联合依沙吖啶引产失败病例分析
1 病例报告
患者， 28 岁。因停经28+3周，发现胎儿畸形1 周于2015 年 9 月 14 日入院。该孕妇既往月经规律，末次月经: 2015 年 2 月 26 日。G4P0，流产 4 次。孕期无任何不适，否认孕早期病毒感 染，不正规产前检查 2～3 次，无异常发现。9 月 6 日我院彩超 检查示:妊娠中期，单胎存活，胎儿相当于孕 23+2周，胸廓窄、双 肺发育不良、双肾偏小，中央型前置胎盘状态。现核实孕周 28+3周，持引产证明要求引产入院。孕期无畏寒发热，无咳嗽、
咳痰，大小便正常。 入院 体 格 检 查: T 36. 9℃，P 78/min，Ｒ 18/min，BP 111/78 mmHg;产前检查:
宫高脐上 4 指，胎心率 142/min。无 宫缩，未见阴道流血。辅助检查: 9 月 6 日急诊 B 超检查示:宫
内晚孕，单活胎，胎盘附着于子宫前壁及后壁，胎盘完全覆盖子 宫内口，胎盘厚度 17 mm，胎盘成熟度 0 级。羊水最大深度 38 mm，脐动脉 PI 1. 19， S/D 3. 11，胎心搏动 148/min。 入院后给予完善相关检查，入院诊断: 孕 28+5 周， G5P0， LOA，完全性前置胎盘，胎儿生长受限( FGＲ) ，胎儿畸形明确。 并且科内讨论引产方式及相关抢救预案。与患者及家属沟通， 告知可行依沙吖啶羊膜腔穿刺引产或剖宫取胎术，交代各自利 弊及风险，患者及家属选择依沙吖啶羊膜腔穿刺引产+子宫动 脉栓塞术( UAE) 治疗，告知介入相关风险及并发症，待产中做 好备血输血、急诊剖宫产、失血性休克抢救等准备。
9 月 15 日 12 时 20 分在 B 超引导下引产注入依沙吖啶 100 mg+灭菌注射用水 15 ml 混合液，随后予口服米非司酮
200 mg 顿服;15 时 30 分于 DSA 手术室行局部麻醉下子宫动脉栓 塞术，术中顺利。术毕，拔管，局部加压!包扎，患者安返病房。 9
月 17 日，白天开始有不规则宫缩，夜间宫缩规则，无阴道流 血等不适。查体:体温正常， BP 110/70 mmHg，心肺听诊阴性，
双侧足背动脉搏动正常。给予复查彩超检查示: 胎死宫内，未 探及明显子宫动脉血流，胎盘较前缩小，阴道超声探查:宫内口 未探及明显胎盘，距内口 2
cm 处可疑胎盘回声。阴道窥视及 检查:宫颈管 1. 5 cm，质中，内口处质地偏硬，少许淡红色分泌 物，宫颈容受一指。予宫颈扩张棒扩张宫颈至
10 号，无明显阴 道流血。予加口服米非司酮50 mg，每天2 次，并予预防感染治 疗。9 月 18 日下午出现发热、腹泻，最高 T 38. 2℃，急诊血常 规示: WBC 19. 07 × 109 /L，N 0. 892，Hb 129. 00 g/L，血小板 188×109 /L，大便常规未见明显异常。9
月 19 日 8 时仍未临 产，不规则宫缩，考虑目前依沙吖啶羊膜腔穿刺注射引产术失 败， 9 月 18 日出现 T 升高，血象升高， 9 月
19 日查体宫体明显 压痛，急性绒毛膜羊膜炎可能。宫颈 Bishop 评分 2～3 分，短期 内无法阴道分娩。因反复不规则宫缩，考虑地诺前列酮或米索 前列醇等促宫颈成熟子宫破裂风险大，静脉滴注缩宫素引产可 能效果较差，用时较长，待产过程中子宫缺血坏死感染风险高。 患者及家属商量后要求行剖宫取胎术，遂予急诊剖宫取胎术。
手术见子宫下段形成欠佳，横行切开子宫下段，见胎盘组
织苍白、水肿，推开胎盘，见羊水血性样，胎儿皮肤糟脆，颅骨 软化，巾钳钳夹颅骨助娩 1 死男婴，体质量 550 g，外观未见畸
形，胎盘位于子宫后壁，完全覆盖宫内口，向前超过子宫前壁 约12 cm，胎盘胎膜自然剥离完整，予缩宫素 20 U+卡前列素 氨丁三醇 250 μg 宫体注射促宫缩治疗，子宫切口无延伸，探 查子宫后壁肌层瘫软、菲薄、苍白、局部膨隆、水肿，予间断缝 合，手术顺利，术中出血200 ml，术毕安返。术后予补液、三代 头孢预防感染、促子宫复旧等治疗。该患者术后 7 天，痊愈出 院。
2 讨 论
前置胎盘是产科较多见的并发症，国内报道发病率为 0. 24%～1. 57%，临床据胎盘与子宫颈内口位置关系分为边缘 性，部分性及完全性;前置胎盘除可致产前、产时、产后出血外 还可致分娩异常;增加剖宫产率，增加早产、死胎新生儿窒息和 死亡风险［1］。临床对无生育要求或不宜继续妊娠或因社会因 素要求终止妊娠者，对于该类病例的处理较为棘手，传统常趋 向于剖宫取胎形成瘢痕子宫，对再次妊娠孕期风险大大增加。 可能会发生不可控制的大出血;部分性或边缘性胎盘前置状态 病例经阴道分娩胎儿，娩出前可能出现胎盘部分剥离或胎盘边 缘轻度剥离，故均应充分备血，建立静脉通道，做好随时剖宫产 甚至子宫切除手术准备。近年来有文献报道 UAE 应用于中期 妊娠胎盘前置状态引产，避免前置胎盘引产过程中发生严重出 血有较好的效果［2～4］。 孕中期完全性前置胎盘的患者一般用依沙吖啶行羊膜腔 穿刺进行引产，但此方案会出现出血等并发症，有些患者可能 切除子宫。UAE 在孕中晚期完全性前置胎盘出血的治疗中 有以下优点: ①止血作用明显: 相关文献表明对髂内动脉、子 宫动脉进行栓塞，子宫血液供应受阻明显，能起到止血作用; ②创伤小，可减少剖宫产时大出血、羊水栓塞等并发症的出 现，缓解术后腹痛等不适程度; ③保留生育能力; 因血管脏 支、壁支间吻合支较为丰富，术后 1 个月内可再通，因此不会 对子宫、卵巢血供及生育功能造成影响; ④有利于引产: 动脉 栓塞会造成患者子宫收缩、缺血以及胎儿死亡等并发症，最终 促进流产［3］。 但该患者 UAE 治疗+羊膜腔穿刺引产， 72 小时后引产失 败，急诊给予剖宫取胎术，发现子宫后壁坏死样改变，该患者术 后 72 小时随访 B 超显示子宫无明显的血供。 该患者引产失败的原因分析: ①介入的时机选择，有文献 报道，羊膜腔穿刺注药引产术后 12 小时给予 UAE，效果较 好;也有报道显示: UAE+羊膜腔内注射依沙吖啶引产( 术后 6 小时行引产术) ，介入治疗( UAE) 后最好 48 小时内终止妊娠，此方法可预防出血，促进引产，本例可能是栓塞血管的时 机选择欠佳，对于羊膜腔穿刺注药后多长时间给予 UAE，目 前只是个案报道，仍处于探索阶段; ②介入治疗栓塞主要供应 胎盘部位的靶血管，以致栓塞面积较大，大部分子宫肌层无血 供，致子宫收缩力差，不能发动有效宫缩，从而引产失败，甚 至子宫破裂可能。③如果需要促宫颈成熟，可以考虑米非司 酮，但禁用球囊等机械方法来促宫颈成熟;该患者宫颈内口质 硬，不成熟，也可能是导致引产失败的原因，宫颈不成熟可能 的原因是否是 UAE 后，影响了宫颈的血供，致米非司酮不能 在宫颈达到有效的血药浓度，而不能软化宫颈。④如果发生 引产失败，需要积极行剖宫取胎术，给予加强抗感染对症治 疗。 对于完全性前置胎盘状态需行引产的患者，选择行 UAE 加药物引产，在避免前置胎盘状态引产过程中发生严重大出血 是目前中晚孕期完全性前置胎盘引产的一个治疗方案，但在栓 塞过程中，充分选择主要供应胎盘部位的靶血管，主要栓塞胎 盘部位的血管，而不是整个子宫动脉。正如 Naguib 等［5］的研 究显示: MＲI 增强扫描三维重建血管成像技术可以很好实现对 UAE 的个性化指导。对有生育要求者，减少剖宫取胎手术风 险、减少瘢痕子宫发生率及瘢痕子宫再次妊娠所致高危妊娠发 生率至关重要;对引产过程中密切观察患者的各项生命体征， 避免子宫感染致子宫收缩乏力引产失败。 综上所述， UAE 为中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠提供 了新的方法，目前令人遗憾的是，国内外只有少量个案报道，缺 乏一致认可、成熟的临床处置规范，可总结病例较少，大样本资 料的收集、临床观察分析有待进一步的临床总结及循证医学的 考证，选择合适的治疗方案尤为重要。
参考文献略。
