颅内肿瘤术后非术区硬膜外血肿病例分析
1.临床资料
病例1：男性，26岁，因头痛1个月余，加重伴嗜睡入院。查体：嗜睡，口齿不清，四肢肌力正常，余神经系统未见异常。入院后行头部MRI示：右侧额叶占位，T1稍低信号T2高信号（见图1A），环形强化（见图1B）。考虑胶质瘤，行开颅手术治疗，术后复查CT示，右侧顶枕部硬膜外血肿（见图1C）。因患者意识状态神清语明，行保守治疗，严密观察患者状态。后复查CT，患者血肿吸收（见图1D）。
图1 病例1头部MRI。A：术前MRI；B：术前增强MRI；C：术后当天CT；D：保守治疗后复查CT
病例2：女性，52岁，因乏力伴右侧肢体活动灵活度下降1个月入院。查体：神清语明，左侧肢体肌力V级，右侧IV级，肌张力正常，无病理征，余神经系统未见异常。头部MRI示，左侧基底节区占位（见图2A、B）。考虑为胶质瘤，行开颅手术治疗。术后患者长时间未苏醒，处于浅昏迷，复查CT示，左侧顶枕部硬膜外血肿（见图2C）。因患者意识状态差，急诊行去骨瓣血肿清除术，术后复查CT，血肿清除（见图2D），患者恢复良好。
图2 病例2头部MRI。A：术前MRI；B：术前增强MRI；C：术后当天CT；D：清除血肿后CT
2.讨论
颅内肿瘤术后并发非术区硬膜外血肿，多数位于术区邻近以及远隔部位。因发生在麻醉术后，加上神经外科特殊部位肿瘤影响患者觉醒，导致起病隐匿。若不能及早发现，可能造成严重后果，甚至死亡。术后产生硬膜外血肿的主要因素有血肿形成的常见危险因素包括，①年龄。与老年人相比，青年人的硬膜与颅骨之间粘连不紧密，当颅压下降时，硬膜与颅骨易产生剥离，造成桥静脉撕裂、出血。②低颅压。术中硬脑膜切开，脑脊液释放过快，术前瘤体巨大或并存脑积水，瘤体切除后致使脑组织进一步塌陷；③术中大出血。有研究表明，当术中出血量>800ml时，术后患者发生硬膜外血肿的风险增加。④术后脑脊液引流过度。硬膜外引流管放置过低，导致脑脊液大量流出，造成低颅压，从而出现硬膜外血肿。故即使严密缝合硬脑膜，仍无法阻止脑脊液自硬膜外引流管流出。⑤术后远隔部位血肿多位于额颞顶区，尤其以额颞区多见，原因是额颞顶的硬脑膜与颅骨内板粘连疏松，容易剥离，而枕部的硬脑膜与颅内板粘连较紧，不易剥离。另外仰卧位时，枕部脑组织有颅骨支撑，不易塌陷，而额颞顶区脑组织无颅骨托扶容易塌陷。
对于术后产生硬膜外血肿的早期诊断有以下几点：①瘤体切除后脑压仍较高，甚至术区脑组织膨出；②麻醉药物代谢结束，患者仍无法苏醒、苏醒时间延长、苏醒后意识水平不理想或苏醒后又昏迷；③术后出现的神经系统阳性体征，手术损伤不能完全解释；④术后尽早复查头颅CT；⑤术中B超可帮助明确术野周边部位的血肿形成。
硬膜外血肿常见的治疗方式包括，①保守治疗。如血肿体积较小，患者意识较好，可动态复查CT，密切关注意识、瞳孔、生命体征（尤其自主呼吸）以及肢体运动等。持续间断格拉斯哥昏迷指数评分计分，24h内禁止大剂量脱水药物的使用，术区或邻近区域的硬膜外血肿大部分可由引流装置吸出。②钻孔置管引流术。适用于血肿体积小，意识状态差，或意识状态变化快，开颅手术无法及时处理；③开颅手术治疗。如血肿体积较大、意识进行性下降及CT复查过程中出血量增多，穿刺引流无法彻底引流出血肿，均是手术指征，手术往往采用开颅清血肿。然而大多数找不到出血点，术中需要严密悬吊硬脑膜，术毕放置引流管。开颅术后急性硬膜外血肿发生率低，危险因素复杂，且不易察觉，若得不到及时处理致死率亦较高。因此对于有可能发生硬膜外血肿的高危患者，术前应给予相应的预防措施，术中应操作小心，术后即时复查CT，一旦出现硬膜外血肿，应高度重视、积极采取相应治疗措施。如处理及时，大部分患者预后良好。
