小儿急性大型外伤性硬膜外血肿病例分析
患儿女，3岁3个月，因“高处坠落后左额顶部疼痛20h伴非喷射状呕吐2次”入院。入院前20h，患儿从家长肩膀上坠落（高约160cm），左侧额顶部着地。左侧额顶部出血、疼痛，无恶心呕吐、无意识障碍，肢活动自如，除短时哭闹外无异常。自行左额顶部压迫止血后，未进一步处理。
次日凌晨2∶00，患儿诉口渴，饮水后非喷射状呕吐1次，呕吐物为胃内容物，余无其他不适，未重视；8∶50，患儿上学后无明显诱因下出现非喷射状呕吐1次，呕吐物为胃内容物。因患儿脸色苍白、精神差，遂送外院急诊，查头颅CT示左额部硬膜外血肿，左额骨线性骨折，冠状缝增宽。CT重建评估出血量约51ml。为进一步诊治，入我院。
患儿入院后，精神差，余无异常，食欲睡眠正常，大小便正常。体格检查：意识清楚，言语流利。体温37.1℃，脉搏110次/min，血压91/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸30次/min。左额顶部有约3cm×2cm头皮血痂，无渗血。四肢活动自如。神经系统检查无异常。血常规检查：血红蛋白96g/L，白细胞计数（WBC）6.2×109/L，WBC分类均正常，血生化正常，血糖6.5mmol/L。诊断为：急性硬膜外血肿，额骨骨折，贫血。
考虑血肿出血量较大，拟手术清除血肿，但患儿家属坚决反对手术，遂采用保守疗法。因患儿治疗时哭闹不配合，为避免哭闹引起颅压增高诱发再出血，故在做好备血备皮后，严密观察病情，除口服醋酸甲萘氢醌片0.5mg，每日3次外，未行其他特殊处理。入院24h后复查头颅CT，示左侧额部硬膜外血肿无明显变化；冠状缝增宽，遂行保守治疗。患儿精神渐好转，偶有右侧发作性头痛，疼痛性质描述不清，持续时间为数秒至2min，余无其他不适。
入院后4d，患儿前额、双眼眶周围出现淤血；入院后7d，停醋酸甲萘氢醌片；入院后9d后上述部位淤血逐渐消退。入院后18d复查头颅CT示血肿较前吸收。入院后20d患儿家长自行前往北京天坛医院中医科会诊，予党参15.0g益母草12.0g红花5.0g，麸炒白术9.0g，桃仁6.0g，石菖蒲5.0g，茯苓12.0g，制远志5.0g，焦神曲12.0g煎服，每剂2d，分3次口服。入院后47的复查头颅磁共振成像（MRI），示左侧额部硬膜外血肿吸收明显，遂出院。出院后1个月电话随访，患儿家长诉外院查头颅MRI示左侧硬膜外血肿完全吸收。
讨论
创伤性硬膜外血肿干预方法的选择与患者临床表现、预后、创伤类型、创伤导致的原发性脑损伤程度、硬膜外血肿的大小、血肿的部位以及颅内代偿空间密不可分。小儿创伤性硬膜外血肿的发生原因为摔伤、坠落伤、车祸、打击和产伤等，与成人脑外伤原因相比，小儿脑致伤原因多为低能量创伤，创伤导致的原发性脑损伤程度较轻，故小儿创伤性硬膜外血肿的临床表现往往不典型。
另外，小儿生理解剖又具有自身特点：①颅底神经血管出入颅各孔、裂管部分软组织疏松、封闭不严，利于血肿引流；②颅骨外板薄骨折直接与头皮相续，小儿脑组织饱满，脑搏动对血肿的去纤维化作用较成人为强，这些特征均有利于局部硬膜外血肿经过多处的软组织分流，本病例患儿入院后4d颜面部出现皮下淤斑就是一个佐证。加之，小儿新陈代谢快，自身修复能力强以及小儿硬膜较薄，毛细血管与血肿接触的间隙变小，也利于血肿的吸收；③婴幼儿时期小儿颅骨发育早于脑部发育，使颅骨与脑组织之间有相对大的代偿间隙。
上述解剖和生理学特征都提示临床，在小儿创伤性硬膜外血肿干预方法的选择上应该有别与成人，尤其是单纯从出血量多评估手术与否。在临床上常见一些大型、甚至巨大型硬膜外血肿的病例，因无临床症状或临床症状较轻，经保守治疗后，血肿吸收。
也有文献报道，患者因头痛等主诉，行头部CT/MRI检查发现硬膜外血肿的机化和钙化，追问病史，患者都有头部外伤史，且因临床症状轻微，未行头部CT/MRI检查。上述文献提示，头部外伤后，应常规行头颅CT检查，如系小儿，可行低剂量头颅CT检查，一经影像学确诊硬膜外血肿，临床需积极综合评估患者情况决定干预方案。保守治疗中，中医药活血化瘀治疗的效果从基础到临床实验已在神经内外科疾病治疗中得到了验证和推广。本例患儿在头颅CT、MRI监测中也证实，血肿吸收在应用活血化瘀类中药后明显加快。
结合本病例及国内外相关文献，小儿创伤性硬膜外血肿的干预方案选择，需综合评估患儿的临床表现、创伤类型、创伤导致的原发性脑损伤程度、硬膜外血肿的大小、血肿的部位以及颅内代偿空间。
笔者认为：①小儿硬膜外血肿，尤其是额部的硬膜外血肿，在无明显临床症状、体征的情况，可不单纯依据出血量的大小决定手术干预，可试行保守治疗，减少对患儿机体内环境的干扰。尤其是在小儿颅骨骨缝增宽的情况下；②做好能立即手术的各种准备，特别需注意患儿贫血，备好用血，不可麻痹大意；③保守治疗中，积极行低剂量头颅CT或MRI动态监测血肿变化；④保守治疗中应该积极行药物治疗，尤其是探索中药的活血化瘀治疗；⑤保守治疗因为无手术创伤，对患儿及家长精神心理、生理上创伤较小，有利于患儿康复后的心身健康和社会适应。
来源：孙永胜,张占权,赵志宏,王佃晖,陈日升,吉继华,马宝瑞,马存根.小儿急性大型外伤性硬膜外血肿一例[J].中国药物与临床,2020,20(22):3887-3888.
