胸椎促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤病例报告
促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤（DSRCT）是一种罕见的高度恶性肿瘤，由组织起源未定的小圆形肿瘤细胞构成。自1989年Gerald等首次报道了这种疾病后，临床有关DSRCT的报道较少，且多为个案报道。DSRCT主要发生于腹腔和盆腔，腹腔外少见，位于椎体的DSRCT更是罕见。近期我们收治1例胸椎DSRCT患者，报告如下。
临床资料
患者男，30岁，因“胸背部疼痛6个月，加重伴乳头平面以下麻木10d”于2015年10月17日入院。患者诉6个月前觉胸背部疼痛，就诊于当地医院，诊断不明，给予对症止痛治疗。10d前患者胸背部疼痛加重，并出现胸前壁乳头平面一下皮肤感觉麻木，遂来我院就诊。
查体：全身皮肤粘膜未见色素沉积及色素斑，浅表淋巴结未触及。T5~T6棘突及椎旁有压痛，叩击痛阳性；T4平面以下皮肤感觉减退；双侧髂腰肌肌力5级、股四头肌肌力5级、左侧胫前肌肌力5级、小腿三头肌肌力5级，背伸肌力5级，右侧胫前肌肌力5级、小腿三头肌肌力5级，背伸肌力5级，膝反射正常、踝反射正常。双侧髌阵挛阴性，踝阵挛阳性，布氏征、克氏征均未引出。X线片及CT示T6椎体骨质密度增高，未见溶骨性破坏（图1～3）；MRI示T6椎体骨质及椎板呈长T1短T2信号，同水平椎管内硬膜外可见等T1等T2信号类圆形病灶，大小约1.3×1.6CM，脊髓受压向左侧移位（图4～6）。行全身骨扫描检查未见其他部位骨质明显异常；胸部及腹部CT未见转移病灶。
术前诊断：T6椎体病变、椎管内占位，性质待定。全麻下行T6全脊椎切除并椎管内占位摘除术。术中椎板切除后可见硬膜外有1.0×2.0×1.5CM大小椭圆形肿瘤，明显挤压脊髓；术后观察椎管肿瘤自椎体后外侧发出，质稍韧，呈灰白色，表面光滑，有包膜（图7～8）。严格保护脊髓分离椎管内瘤体，结扎切除T6神经根，行T6椎体全切，取自体髂骨植骨，应用钛网及椎弓根螺钉系统重建脊柱稳定性，关闭切口。术后病理检查：光镜下见小细胞恶性肿瘤，被大量致密的纤维组织间质分隔为大小不一的条索状结构（图9）。
免疫组化：波形蛋白（Vimentin+），神经细胞黏附分子（CD56局灶性+），神经元特异性烯醇化酶（NSE+），CKpan（+），P40（部分+），CD99（局灶性+），SMA（部分+），Desmin（+），Ki67（indcx约70%）。CAM5.2（+），上皮膜抗原（EMA+），MUC-1（部分+）（图10）。病理诊断：小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化及外院病理会诊结果，肿瘤细胞分化不确定（表达上皮、间叶和神经内分泌等多种免疫表型），考虑为促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤。
患者术后恢复良好出院，嘱患者每月门诊复查。术后3个月复查胸部CT示双肺多发小结节灶，肺部纤维支气管镜及脱落细胞学见形态相似肿瘤细胞，腹部CT未见病灶，结合病史考虑肿瘤转移可能，按期行环磷酰胺">异环磷酰胺+表柔比星方案化疗及对症治疗。术后8个月复查，患者术前症状明显缓解，重建脊柱稳定性保持良好，钛网位置及钉棒系统无明显移位（图11、12），复查胸部CT提示纵隔淋巴结及肺门结节影均较化疗前缩小，总体评价病情好转，按期返院复查化疗。
讨论
DSRCT是一种临床罕见的小圆细胞恶性肿瘤，好发于青少年男性，其组织起源及发生尚不完全清楚，免疫组化染色结果显示呈多向分化。分布于腹腔和盆腔的DSRCT占报道病例的95%以上，极少数亦可发生于睾丸旁、胸膜、颅内、软组织、骨、卵巢、肺、腮腺、膀胱和肾。
DSRCT的外观多为大小不一的实性多结节状或分叶状肿块，表面光滑或凹凸不平，切面呈灰白色至淡黄色的实性组织，部分肿瘤可见局部出血、坏死及囊腔形成。目前国际公认的DSRCT病理组织学表现为肿瘤细胞被大量致密的纤维组织间质分隔为团状、条索状排列的结构小圆细胞，并嵌在增生的纤维组织中；免疫组化显示为具有多向分化潜能，不同程度表达上皮源性（keratin和EMA）、神经源性（NSE和CD56）、间质性（vimentin）和肌源性（desmin）标志活性；遗传学分析显示有特殊的染色体断裂并发生易位t（11；22）（p13；p12）和EWS及WT1融合性基因。腹腔外的DSRCT无特殊临床及影像学表现。1999年Adsay等报道一例原发于掌骨的DSRCT，以手掌局部长期疼痛、X线下呈高密度影及周围软组织侵犯为特点，术后18个月患者发生肺部转移。
本例患者以胸背疼痛起病，6个月后出现胸背疼痛加重伴胸前壁麻木，术后3个月发生肺部转移。提示发生于骨骼的DSRCT发展迅速，肿瘤常进一步侵犯周围组织，极易发生肺部转移。本例患者X线及CT表现为T6椎体骨质密度增高，未见溶骨性破坏，与部分可表现成骨型钙化的脊柱转移瘤相似，如最常见的前列腺癌，还有膀胱癌、乳癌、肺癌、鼻咽癌等；同时应与骨样骨瘤、骨母细胞瘤、脊索瘤、骨髓瘤等存在反应性成骨的原发性肿瘤鉴别。MRI能够显示椎体及椎旁软组织信号异常，对于早期发现及鉴别诊断脊柱肿瘤具有独到之处。
本例患者MRI下T6呈长T1短T2信号，同水平椎管内等T1等T2信号类圆形肿物压迫脊髓，增强均匀强化，余节段椎体信号未见异常；同时椎体瘤体信号与椎管内瘤体信号不同，这与肿瘤细胞密集、富含水分的间质成分少有关，为小细胞来源的肿瘤特点之一。目前临床上诊断DSRCT主要依赖病理组织学、免疫组化检测和细胞遗传学检查，但此种影像学表现对脊柱DSRCT的诊断和鉴别诊断有一定提示作用。
DSRCT尚无标准的治疗方案，临床以手术切除辅助化疗或放疗为主。Xing等结合文献对53例DSRCT患者进行的一项回顾性研究表明，采用根治性手术切除、全身化疗或放疗均可以延长DSRCT患者生存期，但采用根治性手术联合化疗或放疗以及化疗联合手术或放疗的疗效更好。本例患者最大程度进行病灶彻底切除，术后6个月复查，局部未见肿瘤复发。化疗作为当前DSRCT的主要治疗手段之一，研究证实Kurre等提出的P6化疗方案（1、2、3、6周期方案为：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱；4、5、7周期方案为：异环磷酰胺+依托泊苷）可以提高DSRCT患者的无进展生存期，是治疗DSRCT的代表性化疗方案。但此方案进行过程中血液学毒性等不良反应明显，考虑本例患者无法耐受该方案化疗，通过对国内外病例分析，结合其病理学特点，改用异环磷酰胺+表柔比星方案进行化疗，五个周期后疗效良好，该患者仍在随访中。
本例患者T6病灶引起的局部疼痛及压迫神经症状明显，结合其影像学特点、全身骨扫描及肺腹部检查结果，考虑为T6原发恶性肿瘤，遂进行手术彻底切除送病理活检。但患者3个月后复查胸部CT发现肺部转移现象，提示对于术前考虑原发恶性肿瘤的患者，仍有必要进行全身PET-CT检查与术前穿刺活检，对肿瘤原发部位、病变性质进行预判，评估预后，指导术前化疗及手术方式的选择，从而达到最佳的治疗效果。
同时，DSRCT多发于腹腔且易发生转移，结合文献报道原发于掌骨DSRCT术后肺部转移的特点，有必要警惕术后病理确诊脊柱DSRCT的患者发生肿瘤转移，必要时进行全身PET-CT检查，明确转移病灶进而早期进行全身化疗。此仅为个案治疗，目前对该病的相关报道大多为个案报道，尤其缺少对脊柱DSRCT的临床报道，明确脊柱DSRCT的诊疗方法还需要积累更多的临床病例资料。根据国内外对DSRCT的相关研究并结合脊柱肿瘤的诊疗经验，我们推测：病理活检、诱导化疗、原发肿瘤彻底切除、术后辅助化疗可能是最佳的诊疗过程。
脊柱DSRCT发病率低，发展迅速，恶性度高，X线及CT可呈明显高信号表现，MRI下可见瘤体向椎管内发展并压迫神经，椎体瘤体与椎管内瘤体信号不同。早期诊断，确定原发病灶，争取彻底切除病灶，积极全身化疗，可以达到较好的治疗效果，但远期生存情况仍需长期随访观察。
