胸椎孤立性浆细胞瘤病例分析
浆细胞肿瘤是源于浆细胞单克隆增生的恶性肿瘤。2008年WHO将其分为3类：骨孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone,SPB）、髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma,EP）和多发性骨髓瘤（multiple myeloma,MM）。SPB在浆细胞肿瘤中仅占5%左右，并有较高风险进展为多发性骨髓瘤。由于SPB发生率较低，国内外文献多为个案报道，其临床及影像特征缺乏总结，临床误诊率较高。本文报道的这例胸椎SPB，曾于术前诊断为骨巨细胞瘤，不除外嗜酸性肉芽肿，未考虑SPB系基于骨巨细胞瘤和嗜酸性肉芽肿发病率较高，且对浆细胞瘤认识不足所致。
1.病例资料
病人女，59岁。入院前1个月无明显诱因出现胸腰部疼痛，为隐痛，间断发作，劳累加重，休息缓解，不向肢体放射，症状渐进加重伴活动受限，自发病以来，精神、睡眠、饮食可，大小便如常，体质量无明显改变。既往史、个人史、家族史均无异常，否认恶性肿瘤疾病史。体表未触及肿大淋巴结。
实验室检查：血、尿、便常规均正常。入院生化全项：尿酸稍增高（437mmol/L,正常参考值142~339mmol/L）、肌酐正常（55μmol/L，正常参考值28~97μmol/L）、血钙正常（2.34mmol/L，正常参考值2.1~2.6mmol/l）、碱性磷酸酶正常（60μ/L，正常参考值50~135μ/L），余项均正常。肿瘤标志物：CEA、AFP、CA199、CA125、CA724、CYFRA211均属正常值范围。
2.影像特征
胸椎CT示：T10椎体楔形变，并呈轻度膨胀性、溶骨性骨质破坏，瘤体均质，其内未见异常钙化及肿瘤骨，边缘粗糙骨硬化，瘤体内残留骨嵴，同水平椎旁软组织稍增厚（图1）。
图1 胸椎CT平扫影像。A 骨窗冠状面重组影像；B 骨窗矢状面重组影像；C 骨窗横断面影像。
胸椎MRI平扫示：T10椎体内瘤体呈均质实性，未见液性坏死区，T1WI呈低信号，T2WI呈稍高信号，T2WI脂肪抑制序列信号略增高，胸椎MRI增强示瘤体呈明显均质强化，椎旁软组织内未见异常团块影，未见脓疡形成，相邻椎间盘信号未见异常，椎间隙无狭窄。所示脊髓形态及信号未见异常（图2）。
图2 胸椎MRI影像。A-C 分别为矢状面T1WI、T2WI、T2WI 抑脂序列；D 横断面T2WI；E 矢状面T1WI增强影像。
全身骨扫描示：T10椎体内见异常示踪剂浓集区。全身其余骨骼部位示踪剂分布均匀，未见异常浓集区或缺损区（图3）。
图3 全身骨扫描像
胸片示：肺、心、膈未见异常。腹部、泌尿及妇科超声检查示：子宫、双侧附件、双侧肾脏、膀胱、肝、胆、胰腺及脾均未见肿块性病变。
3.病理及随访
3.1手术及病理结果
病人于全麻下行胸椎前路病灶切除钛网植骨融合内固定术，术中见T10椎体内大小约2 cm×3 cm×2 cm肿物，偏心位于椎体右侧，骨质破坏，肿物无明显包膜，呈棕褐色，质脆，邻近边缘骨质硬化，邻近椎间盘完整，椎旁未见软组织团块及肿物影。病理结果为浆细胞来源肿瘤（图4）。
图4 镜下可见丰富的恶性浆细胞（HE，×10）
免疫组化：CD138（＋），CK（－），CD38（＋），vimentin（＋），CD3灶（＋），CD20（－），ki－67约10%（＋）。尿本周蛋白、免疫全项及血β2微球蛋白，除IgA（5.27g/L，正常值范围0.7~5.0g/L）稍增高外，其余各项结果均未见异常。临床诊断为骨孤立性浆细胞瘤。
3.2术后随访
术后病人行常规放疗及化疗，于术后11个月余常规复查胸椎MRI：T1-8、T12，L1椎体内出现多个新发病灶，大小不一，以T3、T6椎体病灶体积较大（图5）。骨髓穿刺显示粒系、红系及巨核系统增生，浆细胞比例增高（>10%），偶见原始浆细胞及成熟浆细胞，符合多发骨髓瘤骨髓象，提示病变已经完成向MM转化。
图5 胸椎MRI影像。A、B 分别为矢状面T1WI、T2WI
