前列腺小细胞癌病例报告
患者男性，66岁，因“进行性排尿困难4月余，加重伴腰背部疼痛1月”于2013年9月23日入院。入院查体：一般情况尚可，生命体征平稳。直肠指检：前列腺约两横指半，质地硬，可触及散在结节，无压痛，肛门括约肌收缩力正常，指套退出无染血；血PSA：2.00μg/L，游离PSA：0.41μg/L；泌尿系磁共振（MRI）提示前列腺密度不均性占位，与精囊腺界线不清，胸腰椎MRI示：胸腰椎及骶骨多个异常信号，考虑转移可能；ECT骨扫描：多发性骨转移可能大。遂给予经直肠B超引导下前列腺穿刺，穿刺病理示：完全性前列腺小细胞癌（图1），免疫组化标记：NSE（+）、Syn（+）、CD56（+）、CK7（－）、CK5/6（－）、LCA（－）、PSA（－）、P504S（－）。考虑前列腺癌已累及精囊腺且伴随骨转移，已属肿瘤晚期预后较差，同时完全性前列腺小细胞癌预后较含有腺癌成分的小细胞癌更差，复习类似病例预计生存期约为5～7个月，既往推荐治疗方案大多为单一化疗，此虽为唯一有效能延长生存期的治疗方案，但其并未能全面提高患者生活质量譬如缓解骨转移疼痛、改善排尿症状等，经全科讨论后最终决定行姑息性前列腺粒子植入术，术后予以EP（依托泊苷+顺铂）标准方案化疗：依托泊苷每日100mg静滴，连续3d，顺铂80mg静滴，化疗第1天给药，21～28d为1个周期，持续6个周期，同时给予89锶内照射，用于缓解骨痛。放化疗后排尿症状较前改善，夜尿明显减少，骨痛症状明显缓解，生活质量较前改善明显。2014年6月于我院再次复查CT示出现肝脏、肺部转移，于2014年9月随访已死于呼吸衰竭。
讨论
前列腺小细胞癌是临床比较少见的恶性肿瘤，属前列腺神经内分泌肿瘤的一种，一般小细胞癌多发于肺部，发生于前列腺的小细胞癌在前列腺癌总数中＜1%。Terada等分析由几大研究中心所获得的前列腺标本2642例，706例诊断前列腺癌，其中小细胞癌4例，占前列腺癌总数的0.5%；谢立平等报道481例前列腺癌中小细胞癌仅1例。查找中文文献报道的前列腺小细胞癌，仅谢立平、谢弘等有少数个案报道。前列腺小细胞癌发生率较低，具体发病机制尚不明确，有学者报导其发病机制可能涉及P53信号途径的失活，其发病的主要因素尚在研究。
前列腺小细胞癌早期一般无明显特异性症状，主要有进行性排尿困难、血尿、会阴区不适及疼痛等；部分病例可以出现感知、运动障碍，重症肌无力等内分泌肿瘤的副癌综合征；还可能出现库欣综合征或异常分泌抗利尿激素，转移病例可伴有转移脏器的相关症状。纯前列腺小细胞癌患者总PSA、游离PSA并不增高。当小细胞癌与腺癌混合存在时，PSA才有可能升高。因此血清PSA对前列腺小细胞癌诊断价值有限。直肠指诊和影像学检查所见与前列腺腺泡腺癌相似，无特异性，对诊断帮助不大，最后确诊仍需依靠病理。
前列腺小细胞癌病理学特征：癌细胞呈片状、巢状排列，细胞呈一致的小圆形或短梭形，胞质稀少，几近裸核，核深染，核仁不清楚，核分裂象常见，常伴坏死。免疫组化是确诊前列腺小细胞癌的最主要方法。常见的组化标记有癌胚抗原（carcino-embryonicantigen，CEA）、神经特异性烯醇酶（neuron-specificenolase，NSE）、突触素（synptophysin，Syn）、PSA、白细胞共同抗原（leukocytecommonantigen，LCA）、CD56、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）、胃泌素释放肽前体（progastric-releasingpeptide，ProGRP）等。Cai等对95例前列腺小细胞癌标本进行组织形态和和免疫组化研究显示：57%的病例完全为小细胞癌，其余为小细胞癌与腺癌混合存在，但后者都以小细胞癌灶为主（平均面积＞80%），其中20.5%的病例中小细胞癌灶与腺癌癌灶有明显分界，85%的病例癌灶中腺癌成分Gleason评分≥8；免疫组化染色：散在、微弱表达PSA（19%）、P501S（28%）和PSMA（25%），超过60%的病例完全不表达这3种该标记物；超过88%的病例至少表达一种神经内分泌标记物，其中75%的病例表达嗜铬粒蛋白（CgA），84%表达Syn，92%表达CD56，85%表达NSE。该患者PSA无升高，且免疫组化标记PSA为阴性，最后病理示完全性前列腺小细胞癌，与本病病理学特点相符。
前列腺小细胞癌发展快，转移早，疗效差，死亡率高，目前尚无标准治疗方案。对早期前列腺小细胞癌患者，尽早行前列腺根治性切除可取的较好疗效，Deorah等对191例前列腺小细胞癌患者进行预后相关因素分析发现，在单因素分析中：年龄小于60岁、伴有低等级前列腺腺癌成分、无远处转移、行前列腺根治性切除术、放化疗均为有利的预后因素。但大多数患者在确诊时即为高分期，伴有远处转移，多转移至肝、肺、骨及中枢神经系统。晚期患者以内分泌治疗、放疗、化疗及局部姑息手术等综合手段为主，其中内分泌治疗对纯前列腺小细胞癌无效，对混合腺癌者可起一定效果。文献认为，前列腺小细胞癌对化疗相对敏感，治疗应以化疗为主。Amato等对21例前列腺小细胞癌患者进行化疗，其中13例（61.9%）有效，认为在前列腺小细胞癌治疗中早期应用化疗，可延长患者的生存期。化疗方案一般参照肺小细胞癌的化疗标准，联合应用顺铂和依托泊苷治疗前列腺小细胞癌的有效率为61%。总体而言，前列腺小细胞癌化疗的有效率和缓解率较肺小细胞癌差，中位生存期仅7个月，5年生存率＜1%。对于晚期患者化疗结合局部粒子植入放疗或姑息手术可取得一定疗效，但复习目前文献资料，总体效果不佳，预后差，晚期患者平均生存时间一般在5～17个月。该患者经粒子植入后联合放化疗，在1年内生活质量较未治疗前改善明显，表现为夜尿减少，疼痛指数明显降低，虽最后仍出现肝脏、肺部转移，但较预计的5～7个月生存期仍有明显延长，希望今后能找到更灵敏的早期筛查手段及有效治疗方案。
