心脏康复在心血管疾病中的应用思路（一）
在过去的一个世纪，我们见证了医学科学与技术的巨大进步，人类对疾病的认识达到了更 深的层次，临床疾病的诊疗手段也得到突飞猛进的发展，先进的医疗技术挽救了大量急性期患者生命，但人类健康似乎并没有从这些进步中获得最大的收益。当前我 们仍然面临着很多问题，心血管疾病取代了传统的感染性疾病成为影响人类健康的第一大杀手，人口老龄化和大量带病生存人群不断攀升，医疗负担也随之呈现明显 上升趋势。摆脱这些困境的不仅仅是依靠先进的诊疗技术，更重要的是医学模式的转变[1]。 |
在过去的一个世纪，我们见证了医学科学与技术的巨大进步，人类对疾病的认识达到了更深的层次，临床疾病的诊疗手段也得到突飞猛进的发展，先进的医疗技 术挽救了大量急性期患者生命，但人类健康似乎并没有从这些进步中获得最大的收益。当前我们仍然面临着很多问题，心血管疾病取代了传统的感染性疾病成为影响 人类健康的第一大杀手，人口老龄化和大量带病生存人群不断攀升，医疗负担也随之呈现明显上升趋势。摆脱这些困境的不仅仅是依靠先进的诊疗技术，更重要的是 医学模式的转变[1]。
早在20世纪70年代，很多学者就开始提出转变医学模式，但是一直处于探索阶段。随着医疗新技术和大众健康理念的发展，医学模式逐渐从生物－心理－社 会医学模式向“4P”医学模式转变。所谓“4P”医学模式是指：预防性（Preventive）、预测性（Predictive）、个体化 （Personalized）和参与性（Participatory）[2]。4P医学模式将疾病预防置于优先位置，现代医疗技术的发展，也为疾病的预测 提供了技术支持，强调个体化精准医疗，提倡医患双方的共同参与和相互配合。
慢性病的治疗，包括心血管疾病，沿用的医学模式仍是单纯的被动医疗模式，患者出现问题才到医院看病，医院疲于治疗大量急危重症患者，治愈出院后社区的 随访、疾病管理和康复的链条虽然存在，但实际情况仍然缺失。目前临床上提供的心血管疾病二级预防治疗，包括“ABCDE”，仍以“被动式、普适化和群体 化”为特征，缺乏个体化和主动参与性。心脏康复治疗模式提出全生命周期管理，将预防、康复、手术器械治疗都视作实现心脏康复的手段，但强调预防康复贯穿患 者的全生命周期，手术器械只是心脏康复治疗中的节点。心脏康复治疗强调评估序贯治疗，系统评估不仅将生物学指标量化，行为和生活方式指标同样实现量化，在 此基础上制定的心脏康复药物、运动、心理、营养和行为干预处方，实现心血管疾病治疗的可预防、可预测、个体化和主动参与性，真正符合“4P”医学模式。
大家对于心脏康复治疗的价值，多数集中在改善生活质量，改善运动耐力，延缓和阻止心血管疾病的发展，认可心脏康复在疾病恢复期促进康复的作用，但对于 心脏康复在疾病转归过程中发挥的作用缺乏重视，如心脏重症患者通过心脏康复治疗，明显缩短患者停留在监护室的时间；动脉粥样硬化患者通过心脏康复治疗，可 控制并有效逆转斑块；稳定性心绞痛患者，通过心脏康复治疗，可减少心肌缺血发作；缺血性心肌病患者，通过心脏康复治疗，延缓了心功能下降，以及对于代谢异 常的改善等。总之，心脏康复治疗的目标是帮助机体恢复健康，而不仅仅是治愈疾病，从而降低再住院率，降低心血管事件，降低早死风险，进一步提高患者生存质 量，使患者早日回归社会、回归家庭、回归职场，获得正常或者接近正常的生活状态[3]。本文就心脏康复在心血管疾病治疗中的应用思路做一简要介绍。
一、控制斑块进展，实现斑块逆转
心脑血管疾病是影响人类健康和寿命的首要疾病，其中动脉粥样硬化性心血管疾病又是引起心脑血管疾病的首要原因。因此，对动脉粥样硬化的关注和治疗非常 重要。动脉粥样硬化是一种慢性、进展性疾病，主要表现为内膜损伤、脂质沉积、中层平滑肌增生、斑块堵塞管腔及血栓形成。动脉粥样硬化一旦发生，如果不给予 及时的干预治疗，势必出现动脉斑块逐渐加重。从上世纪60年代以来，研究发现，动脉粥样硬化发生发展的主要机制为炎症激活、氧化应激、内膜损伤、血小板激 活、凝血机制失衡等，高血脂、高血压、高血糖、吸烟、过量饮酒、精神应激、肥胖、久坐的生活方式、饮食缺少蔬菜水果等9个危险因素与动脉粥样硬化发生发展 密切相关，因此针对上述危险因素的干预是目前防治动脉粥样硬化的主要措施。然而，动脉粥样硬化残余风险仍然存在，我国心血管疾病的发病率和死亡率仍在攀 升。导致这一局面的主要问题是，医疗资源在不同地区仍有差异，从PURE研究数据可以看到，我国不同地区药物使用率和达标率差异非常大，大家普遍认为应该 掌握的心血管疾病二级预防药物的规范化使用，并没有实现，因此加强药物的规范化使用仍是我国心血管疾病预防康复的核心和关键。同时，我们还应认识到，生活 方式改善对于改善血压血糖血脂的重要性，如果生活方式不健康，药物常常无法完全控制住代谢指标的异常发生。不健康生活方式与代谢指标之间的关系就像火焰和 锅里的鸭子，如果不撤掉火焰，只是在锅里放冰块，锅里的鸭子迟早被煮熟。因此，对于动脉粥样硬化，药物和生活方式治疗双管齐下的干预方式至关重要。心脏康 复包括药物、运动、营养、心理和戒烟干预五大处方，囊括了药物和生活方式医学治疗，这里强调生活方式医学治疗，而不仅仅是生活方式改善，是因为生活方式医 学治疗使用具有循证证据的方法，能够实现生活方式改善效果的最大化。
药物治疗依从性是首先需要重视的一种生活方式，药物治疗依从性与患者的认知、经济能力、药物的副作用等等密切相关，因此处方药物时需要考虑到患者的认 知、经济承受能力以及可能的药物副作用和药物相互作用。药物治疗达标同样非常重要，通过设定随访时间、定期评估以及健康宣教等方法，保证危险因素达标是实 现药物治疗价值的核心。国内外高血压指南、糖尿病指南和降脂治疗指南，均明确指出，血压、血糖、血脂达标是首要治疗目标，药物治疗不达标，即使坚持用药， 也无法实现抗动脉粥样硬化的效果。
运动治疗是最近几年被逐渐重视的心血管疾病治疗手段，但由于对运动风险的担心，运动治疗目前使用率不高，即使使用，由于运动剂量不足，无法产生最佳的 运动治疗获益，有效剂量的运动治疗可以实现控制动脉粥样硬化发生发展的效果。2009年发表在《美国心脏病学杂志》的研究证实，药物洗脱支架术后，采用间 歇高强度有氧训练，可以显著降低管腔的丢失面积[4]；早在1993年就有研究显示，运动逆转动脉粥样硬化的效果与运动剂量具有量效关系，每周达到 1500Kcal以上的运动，可以有效控制动脉粥样硬化的进展，每周达到2000Kcal以上的运动量，才能实现逆转动脉粥样硬化的效果[5]。 Hambrecht[6]等研究运动治疗对稳定性心绞痛患者12个月心血管事件的影响，在规范化药物治疗基础上，分成两组，一组接受运动治疗，一组接受 PCI治疗，运动治疗组接受12个月每天20分钟的骑车运动训练，结果显示，运动训练可提高稳定性冠心病患者无事件生存率（88％vs70％， p＜0.05）。
关于运动治疗控制动脉粥样硬化的机制，包括改善血管内皮功能、抗炎和改善动脉硬化等。研究发现，运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，改善血管内皮功 能[7－8]，增加一氧化氮合成、释放和活性[9]。通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员，促进血管新生和内皮修复[10－11]；运动训练可降低血C 反应蛋白水平[12]；运动可促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）生成，增加机体抗氧化能力[13]；运动还可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ 型胶原纤维以及转化生长因子β的表达[14]；糖基化终末产物可促进胶原交联和动脉硬化，运动可减少糖基化终末产物生成，从而延缓动脉硬化。
有效的运动强度目前以心率为评判指标，原则上运动靶心率应接近无氧阈或缺血阈，但很多医疗机构缺乏判断无氧阈或缺血阈的运动负荷试验仪器，推荐运动时 心率至少提高10－30次/分左右，不同的患者运动剂量都不相同，因此通过评估对患者进行危险分层，进而帮助患者制定个体化的运动方案和运动监护级别，最 大程度保证患者运动中的安全，降低运动风险。
除药物和运动外，营养处方、心理处方和行为干预处方通过科学手段改善焦虑抑郁情绪、改善压力应激、改善不健康饮食习惯以及戒烟限酒、控制体重等，同样 通过抗炎、抗氧化、拮抗交感激活、改善代谢、拮抗血小板凝血因子激活、改善胰岛素抵抗等机制，发挥抗动脉粥样硬化作用。
二、心脏康复用于难治性心肌缺血的治疗
所谓难治性心肌缺血，是指患者的冠状动脉发生弥漫性长病变且严重狭窄，或者冠脉支架术后反复再狭窄、慢性闭塞病变无法开通血管、冠状动脉搭桥术后再狭 窄以及糖尿病小血管病变等临床情况，患者有严重的劳累诱发的心肌缺血，药物治疗无法有效改善症状，由于血管病变特征不适合在冠状动脉病变处植入支架或行冠 状动脉搭桥术治疗。对于这一部分患者，目前的治疗建议是加强药物治疗和卧床休养。如此，患者基本失去了正常的日常生活和社会生活，对于老老年人或许还可以 接受，但对于中老年人，这种治疗虽然可改善症状，但对于患者仍然很残酷，无异于功能残疾。目前研究显示，对于劳累恶化性心绞痛，在优化药物治疗的基础上， 给予生理缺血性运动训练，可以改善患者的心肌缺血程度，帮助患者恢复正常的日常生活和社会生活。相关机制如下：长期规律的有氧运动通过提高体能，降低亚极 量运动时的心率、收缩压和心率血压乘积，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值[15]；通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能 [16－17]，增加病变血管的管腔面积，增加心肌毛细血管密度，促进侧支循环生成，达到提高冠状动脉血流量的目的[18]。
很多研究都证实短暂心肌缺血可促进侧支循环的生成。研究发现运动促进侧支生成的作用与运动强度有关，运动强度越大，侧支生成就越明显。缺血阈强度是最 大的运动强度，理论上促进缺血区冠脉侧枝生成的作用最强。国外Watanabe T、Roth等教授以及国内励建安教授均在该领域进行了有益的探索，发现短暂适宜缺血阈强度的训练可以安全有效的促进冠状动脉侧枝循环。目前临床推荐心肌 缺血患者的运动靶心率为导致心肌缺血发作时的心率减10次/分，上述研究提示对于慢性稳定性冠心病患者可考虑给予缺血阈强度的运动训练，但上述研究结论均 来自动物实验，如何确定适宜的缺血阈强度、如何保证运动的安全、如何给患者制定运动频率和运动时间均需要进一步研究。
三、心脏康复可改善缺血性心肌病的转归
急性心肌梗死是导致我国居民因心血管疾病死亡的最主要疾病，发病率逐年攀升，尤其年轻化趋势日趋明显，急性心肌梗死急性期的救治技术呈跨越式发展，因 此目前急性心肌梗死急性期死亡率已经下降到5％以下，大多数急性心肌梗死患者能够长期带病生存，但研究显示，心肌梗死患者虽然使用了最佳的二级预防药物治 疗，仍然有至少25％的患者出现左室重构加重和射血分数减低，发生慢性心力衰竭，因此如何改善心肌梗死后左室重构，降低慢性心力衰竭的发生风险是目前研究 的热点。
有氧运动可减轻心肌梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎 症因子的表达。Kraljevic等[19]采用结扎大鼠左冠状动脉的方法制作心肌梗死模型，实验分为假手术组、心肌梗死对照组以及心梗后运动组。运动组 大鼠进行每周5d，为期8周的高强度（85~90％ VO2max，maximal oxygen uptake，最大摄氧量）间歇跑台运动；实验第4周发现，与假手术组比，心梗组大鼠左心室室腔增大，室壁变薄；第12周时，心梗对照组左心室收缩功能恶 化，运动组的左心室短轴缩短率（Left ventricular fractional shortening，LVFS）仍停留在第4周水平，结果表明运动训练可防止心肌梗死后左心室收缩与舒张功能的减退，延缓心室重塑的发生。研究证实，一 次强度为55％－60％ VO2max的60min运动训练可激活血管内皮细胞一氧化氮合酶（Nitric oxide synthase，NOS），增加内皮细胞释放NO含量，促进心肌梗死区域血管舒张[20]。
目前研究发现，运动疗法是常被临床忽视的心梗后心力衰竭的有效治疗手段[21]。越来越多的证据表明，运动训练可以调控心肌梗死后左室重塑的过程，降 低左室舒张末容积和收缩膜容积，减少心肌坏死面积，改善心功能，这种获益随着心肌梗死后开始运动治疗的时间提前而获益增加，荟萃分析数据建议，病情稳定的 心肌梗死患者，应在心肌梗死后7天左右开始接受运动治疗，并坚持3个月，改善左室重构[的获益最大[22]。临床荟萃分析也证实，运动训练可以提高最大摄 氧量，改善心功能分级、生活质量以及远期生存率[23]。
大量国内外研究表明有氧运动通过下列机制改善左室重构和心功能，包括1）调节收缩功能：能够调控心肌细胞生理性肥厚和心肌细胞再生，增加有功能心肌细 胞的数量[24]。改善心肌组织的顺应性[25]，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力[26]；2）抑制氧化应激和炎症反应：能够促进心肌梗死大鼠 心肌组织中线粒体增生，增强线粒体呼吸酶链复合体1（COX－1）活性，增加三磷酸腺苷的生成率[27]，降低心肌组织的氧化应激水平[28]，改善循环 中炎症因子（如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α等）的表达[29]；3）改善纤维化：能够降低血羧甲基赖氨酸复合物（CML）的表达， 阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化[29]。
心肌梗死后心脏康复开始于上世纪60年代，大量证据显示心肌梗死后心脏康复的获益，我国心肌梗死后心脏康复治疗也已经开展多年，但从中国心肺预防和康 复注册平台的数据显示，我国心肌梗死患者接受心脏康复治疗的比例不到10％，临床上很多心血管医生仍然在讨论运动康复是否增加心肌梗死后猝死风险和心力衰 竭风险，这一争论从上世纪20年代已经开始，但心脏康复并没有因此被禁止使用，反而逐渐纳入国内外心肌梗死治疗指南推荐，说明心肌梗死后心脏康复非常必 要，而且从目前的研究证据看，心肌梗死后心脏康复越早开展，获益越大。目前我国存在的问题是，心肌梗死后启动心脏康复的时间偏晚，导致获益相对下降；同 时，随着近几年心脏康复普及，接受心脏康复的心梗患者增加，也发现了一些问题，临床医生制定心脏康复处方缺乏科学规范，心肌梗死患者执行心脏康复处方欠缺 规范，导致接受运动康复治疗的获益下降，风险增加。因此，培养心脏康复专业人才、科学规范心脏康复处方以及提高心脏康复质量控制是今后一段时间的重要任 务。
四、双心干预有助于提高心血管疾病的诊断和治疗效率
心脏康复中的双心干预有助于提高心血管疾病的诊断和治疗效率。目前大家接受了如下事实，精神应激是动脉粥样硬化性心血管疾病发病和预后不良的重要危险 因素[30]，焦虑、抑郁不仅恶化患者的病情与预后，且显著降低患者的生活质量、降低治疗依从性，增加社会孤独。同时，长期诊疗过程中患者反复遭受疾病的 困扰以及治疗副反应，导致心血管疾病患者发生焦虑、抑郁等心理疾患非常普遍。发生焦虑抑郁等情绪障碍的患者，因躯体症状反复就诊，对治疗不满意，导致医患 矛盾和医患纠纷隐患，同时增加了医疗支出，因此，寻找有效改善患者心理健康与治疗躯体疾病同样重要。
临床上还有一部分患者，因为存在焦虑抑郁等情绪障碍，出现胸闷、胸痛、心悸、头晕、乏力等类似心脏病的躯体化症状，部分情况发展为临床疾病状态，如： 压力应激性心肌病、压力应激性心肌缺血、应激性高血压、交感电风暴、压力应激性冠脉痉挛等。这些患者多数首先到心内科就诊，经过完善心血管相关检查后，没 有发现能够解释患者症状的心血管异常，有的患者使用了药物和支架等治疗，但患者症状始终存在，导致患者反复就诊，不仅个人精神上异常痛苦，而且家庭同样遭 受精神痛苦和经济损失。因此对这一部分患者的识别非常重要，作为心血管医生，我们能够掌握简单的心理干预技术当然更好，如果不能，至少能够做好鉴别诊断， 能够明确患者的胸闷是否来自心血管，同时掌握基础的心理问题识别方法，从而给患者提供合理的转诊治疗建议。
（一）如何识别精神心理问题
心血管科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清，心理问题筛查尤为重要。可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。三个 问题是:①是否有睡眠不好，已明显影响白天的精神状态或需用药；②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；③是否有明显身体不适，但多次检查都没有 发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是，符合精神障碍的可能性为80％左右。我们也推荐心血管科采用PHQ－9、GAD－7、HAD、躯体化症 状自评量表”量表作为评估工具。评估结果提示轻度患者可由心血管科医师对患着进行一些药物或非药物治疗，中度患者请双心医生或精神科医师会诊，重度患者转 诊精神科。
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