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心脏康复在心血管疾病中的应用思路（二）

2021.7.09

（二）心理处方干预方法

a认知行为治疗

认知因素在决定患者的心理反应中起关键性作用，包括对病因和疾病结果的态度、对治疗的预期作用的态度等。患者在获得诊断和治疗决策阶段，以及后续治疗和康复阶段，可能经历多种心理变化，心血管科医师主要的帮助手段是认知行为治疗和运动指导。

b药物治疗

抗焦虑药具有减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪兼有镇静、催眠、抗惊厥作用。主要包括苯二氮?类抗焦虑药和非苯二氮?类类新型抗焦虑药。苯二氮?类常用药有地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮等。非苯二氮?类类新型抗焦虑药主要指5－羟色胺1A类受体激动剂。如为发作性焦虑，最好用奥沙西泮、劳拉西泮，在应激事件发生或预期将发生前服用。焦虑和抑郁共病应该首选抗抑郁类药物，主要包括选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、复合制剂氟哌噻醇美利曲辛片、去甲肾上腺素和特异性5－羟色胺抗抑郁（Nassa类）药物。

c放松训练与正念治疗

放松训练可减少心血管事件及再发，促进病情恢复。研究发现，接受简单放松训练的手术患者表现出术后谵妄减少，并发症减少，住院时间缩短。包括运用腹式呼吸和集中注意力的渐进性肌肉放松、自我催眠、沉思、正念冥想。Sullivan等[31]对208例心衰患者跟踪随访1年后显示，经过正念训练的患者焦虑、抑郁程度明显减轻，心衰症状也有显著改善。Nyklicek等[32]对PCI术后患者进行正念治疗后发现，正念治疗对与60岁以下患者的焦虑、情绪有显著改善，且以团体形式开展正念效果更佳。正念训练过程中，大脑局部区域灰质密度以及皮层厚度发生变化，主要是参与感觉加工、学习、记忆、注意过程和情绪相关的脑结构，如前扣带回皮质、后扣带回皮质以及纹状体与正念过程中的注意控制相关，前额叶、边缘系统以及纹状体与正念过程中情绪管理相关，而脑岛、中间前额叶皮质、厚扣带回皮质以及楔前叶与正念过程中自我意识的调节控制相关[33－35]。综上所述，正念训练改善了冠心病患者的焦虑抑郁症状，减少了焦虑抑郁对冠心病患者的危害。为临床工作者开展冠心病患者心理治疗工作提供循证依据。

五、心脏康复在心血管急危重症中的应用

目前我国心脏康复虽然进入快速发展阶段，但心脏重症患者的康复治疗经验仍然匮乏，心脏重症患者长期卧床导致心肺耐量下降，肌肉细胞丧失发生肌少症，消化功能下降引起营养不良，呼吸肌功能下降、肺的引流不畅引起肺内感染反复加重，以及卧床导致的代谢功能异常、免疫功能下降和血栓栓塞风险增加等问题。目前已经有大量研究证实，将心脏康复治疗理念融入心脏重症的治疗，可以降低血栓风险、改善肺内感染状态、促进脱机拔管成功以及缩短监护室停留时间，提高抢救成功率，因此心脏重症患者应该是心脏康复治疗的重要人群。

心脏重症快速康复是由心血管多学科团队参与，针对心脏重症患者采用一系列具有循证医学证据的优化常规治疗的干预措施，在重症救治期间，启动包括生理、心理、营养、代谢功能状态评估，识别功能障碍和影响疾病转归的潜在因素，提供具有针对性的干预措施，降低各种应激源对心肺功能的影响，减少合并症和并发症以及带来的功能障碍严重程度。通过多器官功能支持治疗、营养支持和心理干预的同时进行有效的心肺康复训练，有助于缩短住院时间，维持基本生命体征，促进机体功能恢复，最终提高患者生存质量，促进疾病转归。

（一）心脏重症康复适应症

原则上，所有心脏重症患者，除非有明显禁忌症均应接受心脏康复治疗，由于疾病限制可选择性进行运动康复及呼吸功能训练。

（二）心脏重症康复禁忌症[36－38]

（1）安静时心率＞100次/min；（2）安静时呼吸频率＞30次/min；（3）血氧饱和度（SPO2）≤90％；（4）收缩压（SBP）＞180mmHg或舒张压（DBP）＞110mmHg；或血压低于90/60mmHg；（5）72h内体重变化±1.8kg以上；（6）随机血糖＞18mmol/L；（7）安静时心电图上可以明确观察到有新发的心肌缺血证据；（8）不稳定性心绞痛发作期；（9）未控制的导致血流动力学不稳定的恶性心律失常；（10）确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前、重症心肌炎急性期、肺栓塞急性期、感染性心内膜炎；（11）严重感染状态未控制，重度贫血和低蛋白血症，严重水电解质紊乱；（12）重度瓣膜病变手术前或心肌病心力衰竭急性期；（13）临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病；（14）患者不能或不愿配合。

（三）心脏重症患者心脏康复干预方式

心脏重症患者心脏康复的内容，除包括常规的健康知识教育、心理支持外，重点包括营养干预和体位管理、气道廓清技术、肢体主动／被动活动训练等。

1. 评估:建议每日对肌力、呼吸状态（使用呼吸评定器，可评估吸气时的功率/吸气肌肌力、吸气量、气流速度等）、疼痛、睡眠、心理、营养进行评估。

2. 运动康复：研究显示，所有在ICU内时间≥2天的患者，每日8am~8pm需床头抬高＞30°有助于改善预后[39]。机械通气的患者脱机前应进行呼吸训练，呼吸训练结束休息后30min再进行运动康复。病情稳定，评估合格，排除禁忌证后，可辅助患者进行姿势训练：包括半坐起、坐起、独立坐起，活动部位为四肢加核心肌群，活动强度依据心率和（或）Borg评分（12~13分为宜）。根据肌力评估情况制定患者的运动方案：（1）肌力≥5级：抗阻训练：弹力带、花生球等；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习太极拳基本步5~10min/次，2~3次/d；练习站立式八段锦1套/d。（2）肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩：辅助坐起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练；肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练，包括哑铃上举、花生球；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习太极拳基本步 5~10min/次，2~3次/d。（3）肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围≤术前的80％）：肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练；有氧运动从5~10min起步，每2~3日递增20％；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/d；练习太极拳基本步（可耐受独立站立者）5~10min/d。（4）肌力＜3级：肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）；协调性训练；平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及其他动态平衡训练；有氧训练；练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/d。

3. 呼吸功能训练：心脏重症患者容易合并肺内感染，由于卧床导致呼吸肌力量下降，咳嗽排痰能力下降，是肺内感染迁延不愈的重要原因，因此呼吸功能训练是心脏重症患者的基础康复内容，在评估心肺功能并排除康复禁忌证后应尽早开始呼吸锻炼[40]。正常情况下，呼吸运动自腹部运动开始。吸气时，腹部向外鼓出，胸廓下部在水平方向增宽；呼气时，腹部下陷，腹壁拉向脊柱。随着身体活动强度的增加，呼吸运动增强，呼吸辅助肌肉（胸锁乳突肌、斜角肌、胸大小肌）开始参与，在放松状态下，如果呼吸伴有上胸部提升，提示有呼吸运动模式异常。吸气时，出现胸骨垂直提升的错误模式，而不是胸廓下部水平方向增宽，提示可能是辅助呼吸肌群（斜角肌、斜方肌及肩胛提肌）的过度活动。当发现呼吸模式异常时，心肺康复训练就要适时调整方案，甚至暂停康复训练。对于机械通气的患者：锻炼的强度和频率由患者的血气结果、X线胸片结果等来决定[41]。非机械通气的患者：进行腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、呼吸操、中医呼吸导引等。若患者当次训练完成后循环稳定（观察要点：心率、血压、呼吸等），患者主诉不累或稍累（Borg指数评分12~13分），下次练习时即可增加10％~15％的训练量 [42]。如患者肺功能差，适当加强呼吸锻炼。

4. 营养管理：心脏重症患者由于心功能下降、感染、肝功能损伤等原因导致消化功能下降，食欲和消化吸收能力均下降，因此营养不良非常常见。心脏重症患者加强营养支持对促进疾病恢复非常重要。普通患者可经口进食，指导患者进食一些高蛋白、低盐低脂、促进胃肠功能恢复的饮食，糖尿病、高脂血症的患者加强营养的同时注意监测血糖和血脂的情况。可酌情根据患者体质进行中医辨证选择食物及制作药膳辅助。危重患者可肠外营养（parenteral nutrition）+肠内营养（enteral nutrition），目前对于心脏术后危重患者肠外营养的应用有以下原则[43]：A、按照静息能量消耗量[30 kcal/（kg?d）左右]进行营养配给，避免营养过剩，底物应为脂肪＋葡萄糖＋氨基酸；B、降低葡萄糖在能量配比中的比例30％~50％，脂肪 40％~50％；C、提高蛋白质供给，降低氮热比到1g：100~150kcal左右，氮钾比1g：5mmol。肠内营养的选择和治疗尚没有固定标准。各产品按标准配制后所提供的能量均为1kcal/ml，其中脂肪含量相仿，但其蛋白质形式从氨基酸到水解胨各不相同，理想的肠外营养合剂应该包含食物纤维，并且应以水解粗蛋白或整蛋白作为蛋白供应（含有酪蛋白等）；配制后的渗透压要低，接近正常肠道正常渗透压，以减少高渗性腹泻的发生。

六、构建心血管疾病预防康复三级医联体

《中国心血管病报告2017》显示，推算中国大陆心血管病现患人数约为2.9亿，心血管死亡占农村人口的45.01％，占城市人口42.61％，大约占所有死亡人数的2/5[44]。心血管支架手术、冠状动脉旁路移植术手术量逐年增加，同时，需要进行心脏康复的患者也逐年增多。面对如此巨大的心血管病患者人数，术后或急性期后在综合医院接受心脏康复无法满足需求。所以，依托社区开展心脏康复工作，是有效治疗和防治心血管病的有利选择。但我国社区康复仍处于初级阶段，其治疗技术欠规范、患者对社区医生的信心不足等原因导致社区心脏康复治疗率低，如何吸引患者进行经济、有效的社区康复是亟待解决的问题。

（一）从重症到家庭，构建心血管疾病预防康复三级医联体

所谓医联体，指遵照区域卫生规划，将同一个区域内的医疗资源整合成纵向的医疗集团，由1~2所大型公立医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成，实现引导患者分层就诊，促进上级医院带动下级医院发展，形成上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系。医联体已经成为卫生医疗体系建设和公立医院改革的重要内容之一。在国家卫生计生委印发的文件中，明确将三级医院定位在疑难杂症和急危重症治疗，取消药物加层和器械加层，增加医疗服务费用，单病种付费，挤掉疾病治疗中的不必要环节，加强医疗质量。

在医联体模式下，患者在医联体上级医院术后及急危重期治疗后早期出院，可转往医联体下级医院接受康复治疗。不仅有利于患者术后康复，且能缩短上级医院住院天数，降低医疗费用，有利于缓解医疗资源紧张的局面，优化医疗配置。同时可借助医联体模式下机构成员间技术合作支持优势，对心脏康复人员开展专业培训，提高社区医院专业水平，同时帮助患者进行转诊。在医联体背景下实施心脏康复，创建“医院－社区－家庭”心脏康复体系模式，能够充分利用大医院的康复技术、管理、设备等方面具有的资源优势，为患者制定个性化康复计划后，将患者分流到基层医院，有效带动基层医院的康复技能、提高服务质量以及患者满意度，充分利用各级医院医疗资源对每一例患者进行康复宣教，帮助患者锻炼、调整生活方式等，全方面提高患者的依从性。

（二）构建三级医院－社区医院－家庭一站式心脏康复模式

构建紧密型医联体，首先要明确医联体各医疗机构的功能定位。上级医院主攻心血管病急性发作的药物、手术处理；下级医院主攻心血管病患者的心脏康复 [45]。在紧密型心脏康复模式的建立伊始，需要依托核心成员，对医联体成员的组织架构、流程、制度进行梳理，建立符合实际情况并留有发展余地的组织目标和流程制度机制。流程、制度建立完善以后，在此基础上，就心脏康复业务来讲需要统一具体的作业标准和流程，建立由心脏康复专家团队为主的决策、技术指导的组织架构。在实地调研的基础上，组织编制医联体内操作规范、规程及标准，开展相应的培训及考核，开展个性化签约，实施个性化服务，落实各级组织职能。上级医院应发挥领导带头作用，对区域内的心血管病患者做好心脏康复指导服务工作如将患者的心脏康复风险评估、制定处方计划、会诊、高危病例指导等工作有效地实施起来，在心血管病临床工作中渗透康复流程中涉及的健康教育、康复评估、康复干预以及基层康复医院，有利于心脏康复深入人心。同时，派遣心脏康复专家下沉到基层医院，指导基层医护人员专业性、个性化康复技能，提升医联体基层社区康复医疗水平。基层医院只有以强硬的康复设备作为支撑，专业的康复技术作为后盾，才能赢得患者的信赖，患者的依从性才会提高。基层医院就在患者生活范围之内，社区心脏康复医生负责转诊患者、评估、处方、监测、指导运动。社区心脏康复医师利用与患者长时间接触的机会，可以随时宣传心血管病预防及康复方法，可以提高患者信任度，让患者耳濡目染，这样可以有效提高患者的依从性，有效实施康复治疗，有利于患者回归家庭、回归社会，提高患者的社会功能。中国的心脏康复正赶上中国互联网、远程医疗、电子设备、手机软件等快速发展，所以让在医联体医院接受康复治疗的心血管患者完成了前期重要的心脏康复治疗后回归家庭，利用互联网在家庭里运用简单的设备有规律地完成余下的康复治疗，对患者的心脏康复治疗具有重要意义。

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心脏康复在心血管疾病中的应用思路（二）

周锦帆