浅谈自体肋软骨联合假体在鼻综合整形术中的应用
鼻综合整形手术是目前最多见的隆鼻手术，自体肋 软骨是隆鼻手术最好的材料，有极好的组织相容性、柔韧 性，拥有足够的强度，不具有血管，容易成活，不易吸 收，不会出现排斥反应。自体肋软骨联合假体鼻综合整形 手术，外观、形态自然、逼真。2016年12月-2019年12月， 笔者医院对50例就医者行自体肋软骨隆鼻术，效果满意。
1 资料和方法
临床资料：本组共50例，均为女性，2016年12月-2019 年12月就诊，年龄22～35（平均28.5岁），其中初次行自 体肋软骨+假体隆鼻30例，曾经行假体隆鼻或者注射隆鼻20 例。本组就医者均存在鼻尖低平、短鼻畸形。
1.2 手术方法
1.2.1 术前评估：术前了解就医者有无鼻部先天性疾病、 外伤及手术病史，检查鼻部有无感染及鼻黏膜缺损等。行 胸部X线检查，明确肋软骨钙化的情况。本组就医者术前常 规检查均正常，无手术禁忌证。 1.2.2 麻醉方法：本组就医者均行气管插管全身麻醉，鼻部 及鼻腔黏膜注射1%利多卡因+1:100 000肾上腺素局浸润麻醉。
1.2.3 切取肋软骨：常规取第7或第6肋软骨，沿肋软骨长 轴方向切开皮肤2.5cm，钝性分离皮下及肌纤维，暴露软 骨表面，切开软骨膜，在肋软骨骨膜下层次剥离，用肋软 骨特制剥离子将两侧剥离腔隙相通，显露所需的肋软骨长 度，用剥离子提起肋软骨，刀片切断肋软骨约一半的厚 度，用剥离子钝性离断，获取肋软骨长约3cm，置于庆大 霉素生理盐水中备用。向腔隙中注入生理盐水，请麻醉师 人工鼓肺，观察有无气泡漏出，排除潜在的气胸后，切取 2cm×2cm大小的腹直肌肌筋膜组织备用，分层缝合皮下、皮肤。
1.2.4 鼻部切口设计及分离：采取“V”形切口，切开皮 肤及黏膜，在内侧脚尾侧缘撑开分离组织，掀起鼻小柱皮 瓣，撑开、分离、剪开前庭组织，暴露软骨、硬骨和键石 区，完全暴露鼻骨，确保鼻骨从皮肤罩上释放，外侧角充 分释放，从中间剪开穹窿间韧带和内侧脚韧带，暴露鼻中 隔前脚软骨膜，将鼻中隔双侧软骨膜全部剥离向下剥离至 前鼻棘，近前脚处，左右切开鼻中隔软骨膜、“D”形刀剥 离游离整个鼻中隔软骨表面。
1.2.5 移植物制备：切取1.5mm厚肋软骨3块，将鼻中隔延 伸移植物和夹板移植物以“2夹1”的形式固定鼻中隔尾侧 端，搭建鼻尖支架，其中成对的肋软骨移植物放置在背侧 鼻中隔和上外侧软骨之间的黏软骨膜下腔间隙中，尾侧延 伸至鼻中隔前角前缘，中间肋软骨斜行跨过鼻中隔尾侧 段，延伸超过鼻中隔前角前缘进入内侧脚之间，用针头固 定，以5-0 PDS线缝合固定，提拉双侧下外侧软骨穹隆部， 以5-0 PDS线将下外侧软骨内侧脚缝合固定于鼻中隔延伸移 植物的适当高度。盾形移植物放置在中间角尾侧缘，延伸 入鼻尖，增加鼻尖突出度，界定鼻尖和改善鼻尖下小叶轮 廓，盖板移植物水平放置在穹窿上方，腹直肌肌筋膜缝合 在盖板上，少量增加鼻尖突出度，将雕刻好的膨体或者硅 胶假体放置鼻背腔隙中，5-0 PDS线缝合固定；皮肤切口精 细缝合，鼻小柱拐弯处前庭皮肤要对准切口缝合，鼻腔放 置负压引流管引流，外加热塑夹板固定。
1.2.6 术后护理：术后给予抗炎处理，常规换药，7d后拆线。
2 结果
本组50例，术后随访6～24个月，均获得满意的临床 效果，术后未出现假体外露、感染、鼻尖皮肤破溃，无歪 鼻、鼻腔通气功能障碍等并发症发生，外观良好，就医者 满意。典型病例见图1～2。
3 讨论
对于短鼻、鼻尖低平就医者，以假体作为鼻支架的材 料，张力过大，会引起假体外露、歪鼻、感染等并发症[1]。 采用耳软骨构建三角支架[2]，对轻度的低鼻，有一定的 效果，中重度的低鼻、短鼻畸形，耳软骨的量和力学强 度均不能满足搭建鼻支架的要求，不足以支撑鼻尖，力 度不够，容易出现歪鼻、鼻尖部塌陷。采用鼻中隔软骨 构建三角支架，有一定的硬度和支撑力[3]，但大多数短 鼻、鼻尖低平就医者，鼻中隔本身发育较差，量也不 足，可采集的鼻中隔软骨量有限，力学强度上也难以支 撑，勉强用上不足量的鼻中隔，对鼻尖支撑力不足，术 后容易发生鼻尖、鼻小柱的偏斜，不能很好地解决鼻尖 问题，有的术后可引起鼻中隔塌陷[3]。自体肋软骨具有 取材丰富、柔韧度好、支撑力强、雕刻容易、吸收率低 等优点，是鼻支架最好的材料，且具有组织量大、力学 强度高、无排斥反应、抗感染能力强等优势，是目前临 床上最佳的选择[4-8]。 笔者认为：术中行内侧脚脚间缝合，可以矫正内侧 脚不对称，减少外张和控制鼻小柱宽度。内侧脚固定到移 植物上，可增加鼻尖突出度和鼻尖强度，同时可发挥支架右固定点作用，限制缝合技术对软骨支架的动态影响。贯穿 穹窿缝合是控制鼻尖突出度和轮廓的有效方法，穹窿间缝 合可减少穹隆分离的角度，缩窄鼻尖表现点间的距离，进 一步遮盖鼻中隔延长移植物，细化鼻尖下小叶和增加突出 度。盾形移植物放置在中间角尾侧缘，延伸入鼻尖，可增 加鼻尖突出度，界定鼻尖和改善鼻尖下小叶轮廓。盖板移 植物水平放置在穹窿上方，少量增加鼻尖突出度。术后， 就医者鼻腔常规放置负压引流管引流，可以减少感染的机 会。本术式操作相对简单，鼻腔占位少，稳定性好，上旋 和下旋的空间小，鼻尖部不会显得臃肿，鼻小柱不宽，效果较好。
参考文献略。
