饱胃患者诱导过程中返流误吸病例分析
患者甲，男，38岁，体重90kg，身高170 cm，BMI为31.1，因“反复鼻塞流涕15年”入院，入院诊断为：①慢性鼻窦炎伴鼻息肉；②慢性肥厚性鼻炎。拟在气管内全身麻醉下行鼻内镜鼻腔鼻窦手术。患者体胖，颈部粗短，腹部膨隆，Mallampati分级为Ⅱ级，甲颏间距正常，头颈活动度可。
既往史无特殊，入院检查示白细胞12.8×109/L，Hct为51.4%，血糖及血脂偏高，余无异常。术前常规嘱患者须禁食8h，禁饮4h。手术日，患者入室，询问其进食史，患者诉已遵医嘱，昨晚12时后未再吃任何东西。建立外周静脉通道，测BP150/98mmHg，P102次/min，SpO2 99%。面罩给氧去氮，以依托咪酯20mg、舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵20mg行快速诱导。
患者入睡后（Narcotrend值降至46）出现耸肩及双下肢阵挛，考虑为依托咪酯的不良反应所致。随即发现患者口角有较多清亮及乳白色物，疑似胃内容物流出，予吸引器吸引口咽腔，吸出少量液体。此时SpO2出现下降，面罩加压给氧无效，马上使用McCoy喉镜行气管插管，置入喉镜后发现口腔有菜叶等胃内容物，声门显露不佳，气管插管未能成功。患者口唇发绀，SpO2进行性下降，最低至62%。赶紧置入喉罩通气，见有EtCO2波形出现。患者口唇紫绀稍好转，SpO2有所上升后再次尝试气管插管，成功后行PEEP通气，并予负压吸引，清理口腔及气管，可吸出胃内容物（面条及青菜残渣），此时气道压为33 cmH2O，双肺闻及散在啰音，无明显哮鸣音。
待SpO2升至85%后用纤支镜检查，清理气道时发现气管内见少量面条及青菜残渣，予吸出。静脉注射甲泼尼龙40mg。考虑患者隐瞒进食史，再次询问其家属，家属诉患者2h前曾进食有一碗面和一碗汤，但患者却对此情况进行隐瞒，导致在饱胃状态下施行全身麻醉发生返流误吸。考虑到患者病情危急，尚不稳定，遂取消手术，带气管导管转ICU进一步监护治疗，转ICU时吸纯氧SpO2为95%。转入ICU后予纤支镜下肺泡灌洗，镜下见气道黏膜水肿。同时行胃肠减压，抗感染，保护脏器功能，维持水电解质酸碱平衡等治疗。
第3d上午脱离呼吸机成功拨除气管导管，第4d转回普通病房。返流误吸是全身麻醉的严重并发症之一，可导致呼吸道的阻塞和痉挛，甚至发生Mendelson综合征，通常发生于禁食时间<8h的饱胃患者。
返流性食管炎、食管肿瘤、幽门梗阻、喉机能不全、颅脑外伤、膈疝、困难气道、合并有自主神经病变的糖尿病患者等也属其高危因素。此患者BMI为>30，属肥胖患者。而肥胖患者腹压高，也是容易发生返流误吸的因素之一。其功能残气量下降，氧储备减少，耐受缺氧的时间明显缩短。此患者面罩加压通气困难时血氧饱和度迅速下降，只好先求助于喉罩通气，而普通喉罩无法阻止胃内容物返流至气管。
依托咪酯是一种咪唑类镇静催眠药，具有血流动力学稳定，对呼吸抑制轻微，苏醒迅速等优点，临床应用广泛。但其恶心呕吐的发生率高，大约为30%～40%，且可引起肌阵挛性运动，这在一定程度上也增加了腹压，从而增加了返流误吸的可能性，特别是饱食患者。
应用依托咪酯产生肌阵挛的机制尚不明确，有研究推测这种现象可能和体内多巴胺的减少有关，表现为胆碱能神经亢进的锥体外系反应，其发生机率约为35%～50%。据报道，多种方法可降低依托咪酯肌阵挛的发生率，如预先注射小剂量的咪唑安定、芬太尼、瑞芬太尼、硫酸镁、利多卡因或维库溴铵，减慢依托咪酯的推注速度，改变全麻诱导时的给药顺序等。
本例患者全麻诱导时亦预先推注了少量舒芬太尼，但肌阵挛仍有发生。疑有高度误吸危险的病人插管前应应用制酸剂。此类患者如术前评估高度怀疑插管困难者，清醒气管插管是首选；如非困难插管者，则可选择快速诱导插管。在快速诱导过程中，需让助手以Seliek手法封闭食管，即用拇指和食指压迫环状软骨。如若插管失败，须继续面罩通气并持续压迫环状软骨。Seliek手法除了可以大大降低误吸的危险，还可以减少进入食管的气体量。
本例患者术前评估存在一定的插管难度，但并非高度怀疑。且患者故意隐瞒进食情况，这就使得麻醉相关风险大大增加。在面罩通气困难、血氧饱和度急剧下降的情况下，只好求助于喉罩，待缺氧情况改善之后更换为气管导管。返流误吸的严重并发症之一是吸入性肺炎，此外是吸入胃酸后产生了化学性炎症，其次，吸入物可引起阻塞性肺不张，含有原本定植于口腔的细菌的口咽分泌物也可引起细菌性肺炎。
返流误吸至气道的胃内容物还可引发支气管痉挛，使肺毛细血管壁的通透性增加，血管内的液体渗透到肺组织间隙内从而发生肺水肿。一旦发生返流误吸，应紧急吸出口腔内及气管内异物，保持呼吸道通畅。因误吸导致气道痉挛者除了吸氧，还可考虑给支气管平滑肌松弛剂，同时进行必要的呼吸循环支持。留置胃管作胃肠减压，适当应用激素减轻气道黏膜的水肿，但对此治疗现仍具有争议。
生理盐水肺泡灌洗是非常重要的一环，需反复进行，直至吸出的灌洗液pH值接近0.9%NaCl液为止。此外，还应使用抗生素治疗感染。综上所述，返流误吸的治疗棘手，死亡率高，特别是误吸大量胃内容物者，所以重在预防，麻醉者应有足够的风险意识，切忌存有侥幸心理。术前除了交待患者禁食的时间外，还应耐心向其解释禁食的原因，让其明白这项规定的重要性，使其能自觉遵守。
