全麻诱导期间反流误吸的紧急处理与护理
病例男，40岁，78kg，165 cm，初步诊断为双侧慢性化脓性中耳炎，于2017年10月26日收治入院。完善术前检查后，拟于2017年10月27日在全麻下行“左侧鼓窦及上鼓室开放术”。术前胸片、心电图、血常规、生化等常规检查未见特殊。患者有打鼾史，夜间睡眠时偶有呼吸不畅。入手术室查体：神志清楚，体温36.2℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压160/100mmHg，未吸氧状态下脉搏氧饱和度97%。患者一般状况较好，已禁食禁饮8h。
待准备工作就绪后，给予患者面罩吸氧，氧流量为8L/min；经静脉缓慢推注咪达唑仑2mg、昂丹司琼8mg、地塞米松10mg、长托宁0.7mg、舒芬太尼20μg、顺苯磺酸阿曲库铵16mg、盐酸艾司洛尔30mg、得普利麻15mg，待患者眼睑反射及自主呼吸消失后，双手托起患者下颌面罩加压给氧去氮，手控通气感气道欠通畅，气道压力高，调整面罩位置仍感阻力大。1min后，发现患者口腔流出少量无色透明状液体。
迅速将患者调整为头低足高侧卧位，充分负压吸引后，普通喉镜置入声门暴露充分，顺利插入7.5号普通气管导管，确认导管位置和深度后，固定在距门齿23 cm处。再次负压吸引后，听诊双肺闻及右肺上叶少许湿性啰音。立即抽吸0.9%生理盐水10ml注入气管导管，随后用吸痰管从导管处将注入的生理盐水再抽吸出。
重复操作以上步骤3次后，再次听诊患者双肺呼吸音，右肺湿性啰音减弱，同时静脉推注甲基强地松龙40mg。麻醉顺利开展，手术期间患者生命体征平稳。待手术结束后5min，患者自主呼吸恢复，听诊双肺呼吸音清晰，达到拔管指征后顺利拔管。拔管后患者呼吸通畅，无刺激性咳嗽咳痰，生命体征平稳，安返麻醉复苏室。次日，复查胸片示双肺纹理清晰，无明显肺部感染征象。
讨论
麻醉诱导在麻醉过程中是最危险、最关键的阶段，呕吐误吸或反流误吸可致患者出现缺氧、发绀、喉痉挛、支气管痉挛、肺水肿、肺部感染、心脏骤停等严重并发症，是麻醉诱导期间常见的死亡原因。麻醉诱导期间反流误吸产生的原因主要包括：诱导药物对食管括约肌功能的影响、诱导时产生气道梗阻，在用力吸气时胸内压明显下降，加上头低位的重力影响、用肌松药后，面罩加压给氧，气体进入胃内、麻醉和手术也能使胃肠道蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃液，胃肠道张力下降，患者咳嗽或用力挣扎，术前置有胃管的患者也易于发生反流和误吸。
吸入呕吐或反流的胃内容物可引起患者支气管痉挛、缺氧、肺不张、呼吸急促、心动过速和低血压，患者临床症状的轻重取决于反流内容物的性质、数量及pH值。大量的反流可阻塞气道，影响呼吸道通畅，严重者将造成患者窒息死亡。因此，在诱导期间患者发生反流后，应及时采取措施进行处理。有效措施主要包括：反流发生后，患者取头低足高位，以减少胃内容物被动流入气管；头转向一侧，吸净上呼吸道，并行气管内插管。在正压通气前，应对气管内导管进行吸引，以免将胃内容物压入远端气道。
本例体胖，颈短粗，气道阻力大，诱导中面罩加压给氧时呼吸道不太通畅，过高的压力使进入胃内的气体量不断增多，导致胃内压力骤然升高；加上麻醉诱导药物中的肌松药物对食管括约肌的松弛作用，诱发了此次反流误吸。本例发生反流误吸后，麻醉护士第一时间熟练调整了手术床，将患者置于头低足高位，并进行了充分的负压吸引，立即协助麻醉医生进行气管插管，开放大的静脉输液通道，便于注射药物的输入，为麻醉医生做好中心静脉穿刺置管的准备，遵医嘱认真查对后给予患者激素、抗炎及支气管解痉药的使用。
麻醉期间密切监测患者心电图、血压、氧饱和度的变化情况，发现异常后及时告知麻醉医生并参与抢救的准备，也为麻醉医生实施抢救创造了条件，赢得了时间，取得了良好的抢救效果，避免较大并发症的发生。本例虽经麻醉医生及时处理避免了较大并发症的发生，但从开始来看，还是可以避免患者此次反流误吸发生的。
术前访视患者时，即发现患者颈短粗，打鼾史，睡眠时偶有憋醒症状，就应考虑患者是否存在通气困难。在诱导前应该为患者准备好匹配的口咽或鼻咽通气道。在发现通气困难后，应及时使用口咽通气道或鼻咽通气道，而不是强行加压给氧，造成患者胃内压骤然升高，导致此次反流误吸的发生。本例提示择期手术行全麻诱导仍存在反流误吸风险，强调预防的重要性；患者一旦发生反流误吸后，麻醉护士熟练的操作配合及完善的诱导前准备，可以为麻醉医生抢救患者赢得时间，创造条件，从而提高抢救效果，避免患者较大并发症的发生。
