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纤维支气管镜在贲门失弛缓症患者全麻诱导致反流误吸...

2022.2.16

纤维支气管镜在贲门失弛缓症患者全麻诱导致反流误吸中的应用

患者，入院。患者于10年前无明显诱因出现吞咽不畅，间断发作，进食流质、固体食物均会出现。18 d前上述症状再次发作伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。根据食管碘水照影及电子胃镜检查及其他辅助检查，患者被明确诊断患有“贲门失弛缓综合征”。遂在内镜下行肉毒素注射术，术后效果不佳，拟全麻下行食管贲门括约肌切除术。

常规术前准备，禁食水时间约14 h，术前放置胃管行胃肠减压。患者人室后，麻醉机面罩吸氧，常规于一侧上肢建立静脉通路，监测BP、ECG、SpO2、HR、PetCO2。麻醉诱导给予长托宁0.5 mg、地塞米松10 mg、舒芬太尼15μg、顺阿曲库铵7 mg、丙泊酚65 mg静脉注射。给药2 min后患者气道压突然增高，面罩通气效果差，SpO2由100%下降至70%。怀疑患者发生反流误吸，立即行气管插管，间接喉镜下见大量乳糜状白色黏稠物不断自患者声门处涌出。吸引器清理反流物后插入7.0#带套囊气管导管。连接麻醉机呼吸回路，进行手动通气后患者SpO2迅速上升至94%，听诊双肺满湿罗啰。设置呼吸参数为潮气量260 ml，呼吸频率18次/min进行机械通气，发现患者气道压仍高于35 cmH2O。

可视软镜检查见患者气管、左右支气管内均散布有乳糜状白色黏稠物。急请呼吸内科会诊，纤支镜下见患者气道黏膜尚无化学性烧伤表现，遂不考虑肺灌洗，仔细吸引清理气道内误吸物后，患者气道压降至25 cmH2O，听诊双肺呼吸音清，SpO2上升至100%，PetCO2维持在31～43 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间，ECG正常，BP、HR稳定。给予甲强龙80 mg及抗生素治疗。按原计划实施手术，术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼，间断给予顺阿曲库铵维持麻醉，术毕再行纤支镜检查并清理残存误吸物，患者苏醒良好，拔管后安返病房。

次日随访未发现患者有发热、咳嗽、呼吸困难等肺部感染症状，复查血常规、电解质及肺部CT均正常，按期出院。

目前关于恶心和呕吐的机制阐述并不十分明确，尤其对恶心的发生机制阐述相对更少，但临床工作中麻醉诱导后发生呕吐或反流可能会导致误吸，而误吸可导致吸入性肺炎甚至窒息死亡等严重后果，是目前全麻患者死亡的重要原因之一。据有关资料报告，麻醉反流的发生率为4%～26.3%，其中有62%～76%出现误吸，误吸大量胃内容物的死亡率达70%。鉴于误吸的严重后果，使笔者认识到在临床麻醉中预防反流误吸的重要性要大于误吸后治疗。

预防麻醉诱导后发生反流误吸的措施较多，例如：（1）术前给予托烷司琼、盐酸戊乙奎醚和地塞米松预防呕吐在全麻诱导期有一定的效果；（2）清醒气管内插管，可用1%～2%丁卡因或2%～4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，气管插管成功后，立即将气管导管的套囊充气；（3）处于平卧位的患者，在麻醉诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸；（4）先给镇静镇痛药后给肌松药的顺序快速诱导法有一定的效果；（5）全麻诱导时采用头高足低位，当足较平卧位低40°时，咽的位置较食管贲门交接处高19 cm，可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸难以避免（心血管功能差的患者不宜采用此体位）；（6）全麻诱导时采用轻度头低足高位，虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床采用此体位多见；（7）待患者完全清醒时才拔出气管内导管。患者作呕、吞咽或咳嗽并非意识完全清醒的标志，所以拔管时患者应能睁眼、具有定向能力、能做出相应表情的应答，否则仍有误吸的可能。反流误吸发生后，关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。

误吸发生后的治疗措施较多，如重建气道、支气管冲洗、激素治疗、纤支镜检查、抗生素的应用、其他支持治疗等。该例患者病程较长，巨食管典型，术前未进行胃镜检查和食管腔清洗，麻醉未进行清醒插管或其他能够有效防止反流误吸的措施，导致诱导后发生反流误吸。误吸发生后快速重建气道成功，为后续处理赢得了宝贵时间。纤支镜下进行支气管冲洗和清理误吸物直观、快速、有效，对本次病例成功抢救起到重要作用。反流物性质为食道潴留的食团，其性质决定了误吸后气道黏膜未发生严重化学性损伤，是患者预后良好的根本原因。

总之，对于贲门失弛缓综合征患者，术前常规禁食水无法避免食物在食道内潴留，胃肠减压也不能有效引流出食道内潴留食物。对于此类患者，术前再行胃镜检查很有必要。麻醉诱导应按饱胃患者处理，采取综合措施预防反流误吸的发生。一旦出现反流误吸，应果断积极处理，重建气道，清理气道内误吸物，如有条件可对误吸物行实验室pH值滴定，以判断误吸物的性质以及对机体的造成伤害程度，对后期治疗起指导作用。

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