高血压患者全麻诱导后顽固性低血压病例分析
患者，男，63岁，173cm，90kg，ASAⅢ级，因“腰部疼痛8个月”入院。既往有高血压病史10年，规律服用厄贝沙坦片0.15g（每天1次），BP135～160/60～95mmHg。8个月前因“腰椎间盘突出伴椎管狭窄症”于我院行全麻下“L4椎板切除、椎管减压术”，术中行神经根松解时曾突发BP降低、HR减慢，BP最低降低至50/30mmHg，HR减慢至38次/分，ECG提示ST段抬高、Ⅱ度房室传导阻滞，数秒后发生室颤，立即仰卧位行胸外心脏按压，间断肾上腺素0.5～1.0mg静注，总量3mg，碳酸氢钠250ml静滴等对症处理，2min后心跳恢复自主心律，生命体征平稳。
立即行床旁超声心动图与ECG检查，提示心脏舒张功能不全、Ⅱ度房室传导阻滞、ST段改变，考虑为急性冠状动脉综合征、冠状动脉痉挛、心功能不全所致。1h后患者意识及自主呼吸恢复，可根据指令活动，终止手术，带管送入ICU观察，术后第1天拔除气管导管，无心慌、胸闷、胸痛等，病情平稳出院。嘱继续服用厄贝沙坦0.15g（每天1次），完善冠状动脉CT检查。
CT冠状动脉造影提示：右侧冠状动脉近段混合斑块影，管腔轻度狭窄，左侧冠状动脉前降支近段软斑块形成，管腔轻度狭窄，左侧冠状动脉主干及前降支钙化处管腔狭窄不明显，予服用辛伐他汀10mg（每晚1次）与阿司匹林100mg（每天1次）。出院后至今，患者仍感腰部疼痛，遂再次就诊于我院。二次入院查体：L4－5节段棘突压痛（+）；双侧直腿抬高试验及加强试验（+）。
辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。ECG提示窦性心律、T波改变。心脏彩超提示左房稍大，左室收缩功能测值正常，射血分数（EF）73%。胸部X片：腰椎退行性变，L5—S1椎间隙狭窄；双肺纹理增多，心影未见增大。入院诊断：L3－4、L4－5椎间盘突出伴椎管狭窄症；高血压2级（极高危）。
入院后继续服用厄贝沙坦0.15g（每天1次）控制血压，拟在全麻下行“经wiltse入路取自体髂骨及人工骨后外侧L5、S1植骨融合术”。完善术前准备，术晨未停用厄贝沙坦片。入手术室后，建立外周静脉通道，常规心电监护：HR62次/分，BP120/63mmHg，RR20次/分，SpO298%。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管显示BP114/70mmHg，血气分析未见明显异常。面罩给氧去氮3min后，行静脉麻醉诱导：咪达唑仑2mg、舒芬太尼25μg、顺式阿曲库铵20mg、丙泊酚60mg。
麻醉诱导1min后，BP突然降至60/47mmHg，此时HR53次/分，SpO298%，立即快速输入复方乳酸钠250ml，同时静脉注射麻黄碱6mg，BP改善不明显。再次给予麻黄碱6mg，2min后BP升至90/53mmHg，于可视喉镜下插入ID7.5mm加强型气管导管，BP升至135/66mmHg。
随后行右侧颈内静脉穿刺置管及测压，初始CVP11mmHg。外科医师将患者摆放至俯卧位准备消毒，BP再次降至62/54mmHg，此时HR55次/分，SpO2 99%，CVP10mmHg，遂加快液体输注，再次反复静脉推注麻黄碱6mg，共3次（每次间隔2～3min），BP缓慢升至98/67mmHg，但不能维持稳定，遂给予多巴胺6μg·kg－1·min－1持续静脉泵注，数分钟后BP可稳定在110～125/50～75mmHg，此时输入液体总量为1000ml。立即恢复仰卧位，行经食管超声心动图（TEE）检查：心脏收缩功能正常，循环容量尚可，EF76%。再次摆放俯卧位后血压相对平稳。
后手术顺利进行，生命体征平稳，逐渐减少多巴胺用量，术毕已停用，术中共补液2800ml，尿量800ml，出血150ml，术毕顺利拔管，安返病房。术后血浆激素检测：促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素均在正常范围内。继续服用厄贝沙坦片0.15g（每天1次），BP波动在110～150/60～90mmHg。患者恢复顺利，术后1周出院回当地医院继续康复治疗。
讨论
本例患者术中BP最低60/47mmHg，对扩容及血管活性药反应不明显，考虑发生了顽固性低血压。排除急性心功能不全、过敏性休克、脓毒性休克、肺栓塞、肾上腺皮质功能异常外，可从以下三方面考虑：
（1）低血容量性休克。术前禁饮禁食、术中出血、麻醉药物扩张外周血管等均可引起循环血容量不足，但患者血压降低时手术尚未开始，麻醉诱导后持续补液量已达1000ml，发生低血压时TEE胃底短轴平面示左心室收缩期末及舒张期容积尚可，该容量状态下并不足以引起如此严重的低血压。此外，患者快速补液250ml后血压变化不明显，故考虑其低血压的主要病因并非为低血容量。
（2）体位因素。对于既往有高血压病史、术前容量不足的老年患者，改变体位后，由于血流动力学波动较大，可出现明显的低血压。本例患者摆放体位后，第2次发生的低血压考虑与体位因素有关。
（3）药物因素。患者长期服用血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）类降压药厄贝沙坦，术晨未停药，且术中发生低血压时对麻黄碱反应不敏感。本例术中出现顽固性低血压与术前厄贝沙坦的持续服用、体位改变以及并存冠状动脉狭窄等多因素相关，由于对围术期血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARBs类药物的使用近年逐渐受到关注，将着重对此进行讨论。厄贝沙坦是一种强效的血管紧张素受体阻滞药，通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）与AT1结合，抑制血管收缩和醛固酮的释放，进而控制血压。麻醉诱导后，交感神经被抑制，BP的维持主要依靠肾素－血管紧张素系统（RAS），低血压可以通过AngⅡ介导的AT1被激活来代偿。
对于长期服用ACEI/ARBs的患者，RAS系统被阻断，麻醉诱导后BP维持可能更困难。此外，长期服用ARB可减弱α1受体对去甲肾上腺素、麻黄碱等药物的反应，故而ARB相关的低血压对麻黄碱、补液等方法不敏感，需要采取其他的方法来处理。研究发现，抗利尿激素及其合成类似物可以恢复交感神经反应，在过敏性休克、脓毒症休克及RAS系统被抑制的情况下，可作为纠正顽固性低血压的有效措施。鉴于使用ACEI/ARBs的患者在麻醉期间可能出现低血压甚至顽固性低血压，有指南及专家提出术前应该停止使用该类药物。然而另有研究及指南提出，术前停用ACEI/ARBs并不会降低低血压发生率，应该继续使用。
2017年Anesthesiology发表的一项国际多中心前瞻性队列研究显示，术前24h停用ACEI/ARBs的患者，术中发生低血压风险显著降低，术后30d内心血管事件发生风险也降低，因此推荐非心脏大手术前24h停用ACEI/ARBs类药物。而目前最新的建议指出，是否停用ACEI/ARBs应结合患者的健康状况、年龄、合并症、血压控制情况、手术类型及麻醉方式考虑，对于术中预计大量失血或血流动力学不稳定的患者，应在术前24h停用ACEI/ARBs，术后应尽早恢复使用。但本例患者由于术前访视与患者交流不充分，导致其术晨未停用ARBs类降压药。
此外，围术期还应密切监测循环及容量情况，注意体位变换及特殊手术操作等高风险时间点，强化意识。低血压持续时间过长可造成心、脑、肾等重要器官在持续低灌注后出现严重的缺血缺氧并发症，围术期麻醉管理应结合患者基础情况，全面考虑，合理安排用药，提高警惕，帮助患者安全地度过围术期。
