一例21三体综合征患者食管造影致钡剂误吸病例分析
资料
患者男性，51岁。因颈前痛及吞咽困难2 d于2013年7月16日来我院急诊。患者2 d前曾进食猪蹄，之后出现颈前根部梗阻感，伴咽部不适，喜进流质，易流口水。因患者自幼确诊为“21三体综合征”，平日言语表达不清，故家人未能带其及时就医。2 d后上述症状加重，于我院行食管造影，结果显示：食管上段可见局部钡棉絮存留征象，双侧中下肺野支气管内钡剂存在（图1）。暂给予禁食、禁水、留院观察等处理。7月17日，患者出现轻度发热，颈部痛明显，略有咳嗽，无喘憋，遂入院。
入院后体格检查：体温37.2℃，脉搏108次／min，呼吸20次／min，血压120／60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者头颅小而圆，口齿含糊不清，流涎较多；数颗牙齿缺如；小耳廓；双肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音；心脏及腹部未见异常；生理反射存在，病理反射未引出。7月18日行硬性食管镜检查，于食管入口下方约1 cm处取出大小约1 cm×1 cm×1.2 cm的骨性腐肉异物。7月18日复查胸部X线片：双下肺野钡剂未见明显减少；上纵隔相当于食管内高密度阴影消失。7月23日，患者病情稳定，进流食顺畅，颈部疼痛消失，无明显咳嗽及喘憋。复查胸部X线片：较前次未见明显变化(图2)，遂出院。
电话随访6个月，一般情况良好，进食正常，呼吸平稳，偶有咳嗽。2014年12月18日复查胸部X线片：双肺下野可见多发、大小不等、弥漫分布的斑点状及类圆形高密度影，边界清晰或略显模糊，钡剂大部分位于双肺下叶内后基底段(图3)。
讨论
本例为21-三体综合征即唐氏综合征(Down综合征)，患者在进食过程中不慎出现食管异物而不自知，随后在食管造影中因吞咽困难又导致误吸等一系列意外情况的发生。食管造影剂中，硫酸钡最为常用。但对于高龄、有潜在解剖或神经缺陷的患者，如喉癌术后及脑卒中吞咽障碍者，进行食管造影时发生钡剂误吸的概率增加。
发现钡剂误吸应立即停止检查。因硫酸钡是一种化学性质懒惰并不易溶解的钡盐，其本身对肺组织无毒性作用，故体质较好的轻度吸入患者可经咳嗽排出体外，无明显临床症状；稍重患者，可给予吸氧、体位排钡剂、对症治疗及住院观察；如果发生气管、支气管较多钡剂滞留及分布范围较广时，要及时请呼吸科会诊，酌情采取纤维支气管镜检查、大容量支气管肺泡灌洗术或及时行气管切开抽吸气管内钡剂等措施；对并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行机械通气救治，部分患者死于急性呼吸衰竭或多器官功能衰竭。如及时发现并采取措施，根据病情可选用抗生素、氨茶碱、糖皮质激素、盐酸溴环己胺醇等治疗，大多数都可成功救治，但需要密切随访，可有效防止肺纤维化的形成。
避免误吸的关键在于有效的预防。首先，对于高龄、吞咽障碍、认知功能下降和疑有食管穿孔患者需行食管造影时，临床医师应该考虑到钡剂误吸的可能，在写申请单时予以醒目注明，改用水溶性含碘造影剂等。其次，影像科医师对有可疑症状的患者，在检查之前要提高警惕，进一步了解患者的潜在病史，可选择水溶性易吸收的含碘造影剂替代钡剂，如碘海醇注射液（欧乃派克），万一误入气道，易于吸收，可有效减少误吸带来的并发症；检查中的熟练操作及误吸征象的早期认识也是至关重要的。本例患者因无明显肺部症状，只给予观察、对症等治疗，可能与钡吸入量少，进入4级以下的呼吸性小支气管较少有关。
