咳嗽的合理用药处方分析（二）
6 支气管哮喘、咳嗽
6.1病历摘要
患者，女，30岁。有支气管哮喘史，平时不规则使用丙酸倍氯米松气雾剂。2天前开始咳嗽无痰，伴气喘，夜间尤显，无发热。曾自服“头孢呋辛酯片”、“罗红霉素胶囊”无好转，今晚来急诊。体检：神清，唇无发绀，气促状，呼吸26次／分，说话间断，脉搏105次／分，律齐。两肺呼吸音粗伴弥漫性哮鸣音。血气分析（吸空气）：pH7.38，Pa0270mmHg，PaC0238mmHg。血常规示白细胞5.4×109／L，中性粒细胞0.65，红细胞4.42×1012／L，血红蛋白1409／L。
6.2诊断
支气管哮喘急性发作（中度）。
6.3处方
①0.5％沙丁胺醇溶液1.0ml+生理盐水2ml；用法：每日3次，射流雾化吸入。②二羟丙茶碱注射液0.5g+生理盐水250ml；用法：每日2次，静脉滴注。③桃金娘油胶囊0.3gX 10粒；用法：每次0.3g，每日3次，口服。
6.4分析与结果
哮喘急性发作应采用射流雾化吸入，不宜用于粉剂或定量压力气雾剂。吸人短效B2受体激动剂通常在数分钟内起效，是缓解轻、中度支气管哮喘急性发作的首选药物。与茶碱类药物联用有协同作用。桃金娘油可稀释痰液，增强气道黏液功能。当然，支气管哮喘急性发作控制后，需根据哮喘病情制订长期治疗方案给予控制药物。
患者经上述治疗后症状缓解，继续长期控制治疗。指导患者提高用药依从性。
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7 咳嗽变异性哮喘
7.1病历摘要
患者，女，26岁。干咳2个多月。持续不愈，夜间尤甚。自服止咳化痰和抗菌药物无效。体检：心肺（一）；肺功能：常规肺功能正常，最大呼气流量（PEF）昼夜变异率25％，支气管激发试验阳性。
7.2诊断
咳嗽变异性哮喘。
7.3处方
①布地奈德吸入剂100ug×200吸；用法：每次200ug，每日3次，吸人。②沙丁胺醇气雾剂100ug×200喷；用法：每次200ug，必要时，吸人。
7.4分析与结果
咳嗽变异性哮喘的病理基础是气道的慢性炎症。吸人激素可有效地抑制气道内炎症。B2受体兴奋剂可迅速控制发作时咳嗽症状，但不宜长期吸入，以免耐受。
连续治疗4周后患者咳嗽症状消失。
8 嗜酸性粒细胞性支气管炎、咳嗽
8.1 病历摘要
患者，男，22岁。咳嗽3个月，呈刺激性干咳，偶有少许白色黏痰，与吸人烟尘、异味有关。咳嗽昼夜无差异。曾用“头孢拉定胶囊”、“罗红霉素”、“沙丁胺醇气雾剂”和止咳药治疗未能缓解。体检：心肺无异常。肺功能测定：支气管激发试验阴性，峰流速昼夜变异率12％。痰细胞学检查示嗜酸性粒细胞比例0.04。
8.2诊断
嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）。
8.3 处方
①泼尼松片5mg x 10片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②布地奈德干粉吸入剂100ug×200吸；用法：每次200ug，每日2次，吸入。③喷托维林片25mg x40片；用法：每次25mg，每日3次，口服。
8.4分析与结果
EB为气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，慢性刺激性咳嗽为主要临床症状，诱导痰细胞学嗜酸性粒细胞计数比例≥0.03为诊断依据。鉴于EB的发病本质为气道炎症，故糖皮质激素为首选治疗措施。通常采用吸入糖皮质激素，对病程较长患者，初始治疗可口服糖皮质激素3—7天，然后序贯吸人激素治疗。也可合并H1组胺受体拮抗剂。支气管扩张剂治疗EB一般无效。
吸入糖皮质激素治疗1个月后，症状完全消失。
9 变应性咳嗽
9.1 病历摘要
患者，女，34岁。咳嗽2个月，呈阵发性干咳，接触油烟、冷空气、灰尘可诱发，咳嗽发作昼夜无差异。既往对香精过敏。体检：心肺无异常。实验室检测：血常规正常。变应原皮试螨阳性，血清总lgE值增高。肺功能检查无异常，气道激发试验阴性。咳嗽激发试验阳性。
9.2诊断
变应性咳嗽（AC）。
9.3处方
①氯雷他定片10mg X6片；用法：每次10mg，每日1次，口服。②氟替卡松气雾剂125ug×60喷；用法：每次125ug，每日2次，吸人。
9.4分析与结果
AC由接触过敏物质而诱发，以干咳为主要特征。过敏原皮试阳性和血清IgE值增高。气道激发试验阴性。抗H1组胺受体和糖皮质激素治疗有良好效果，必要时可短期加用口服皮质激素（3—7天）。用支气管扩张剂治疗无效。
治疗1个月后咳嗽症状完全消失。
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10 上气道咳嗽综合征
10.1 病历摘要
患者，女，26岁。反复鼻塞、鼻痒、流清涕、喷嚏伴频繁干咳。每因受凉、接触油烟、异味引起。体检：鼻黏膜苍白水肿，鼻腔水样分泌物潴留。
10.2诊断
①上气道咳嗽综合征（UACS）；②过敏性鼻炎。
10.3处方
①西替利嗪片lOmg×14片；用法：每次lOmg，每日1次，口服。②丙酸倍氯米松喷鼻剂50ug X200喷；用法：每次每鼻腔各100ug，每日3次，喷入。
10.4分析与结果
UACS所致的咳嗽是由于鼻腔和鼻旁窦的急慢性炎症产生的分泌物经鼻腔倒流至鼻咽部、口咽部及下咽部，以及局部炎症而引起。过敏性鼻炎是其中的一种病因，它是一种以鼻黏膜病变为主的变态反应性疾病。抗组胺药和吸入糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎首选药物。
随着过敏性鼻炎症状的控制，咳嗽症状缓解。
11 支气管扩张、咳嗽
11.1病历摘要
患者，女，35岁。幼年患麻疹后经常咳嗽、咳痰，反复发作。本次因受凉致咳嗽、咳痰症状加重，痰稠、脓性量多，咳痰不畅伴发热，无咯血。体检：体温37.8℃，脉搏88次／分，律齐，两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性哕音，见杵状指。血常规：白细胞11.4×109／L，中性粒细胞0.82，红细胞4.12×1012／L，血红蛋白138g／L。胸部X线片示两肺纹理增粗，左下肺呈蜂窝状改变。痰培养报告流感嗜血杆菌生长。
11.2诊断
支气管扩张合并感染。
11.3处方
①头孢呋辛钠注射液1.5g+生理盐水100ml；用法：每8小时1次，静脉滴注。②氨溴索片30mg×20片；用法：每次20mg，每日3次，口服。③复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。
11.4分析与结果
支气管扩张合并感染常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和厌氧菌等。在病程长、重症、合并有全身基础疾病者肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。头孢呋辛系第二代头孢菌素，适用于治疗流感嗜血杆菌感染。
因属时间依赖性药理学特点，需每日分次应用。支气管扩张急性发病主要原因是呼吸道感染和分泌物潴留，两者相互影响，因此在治疗时除积极控制感染外，还必须充分排痰引流，以保持呼吸道通畅。部分支气管扩张患者气道敏感性增高或支气管炎性分泌物刺激可出现支气管痉挛，影响痰液排出，必要时可酌情应用支气管扩张剂。
患者经治疗后症状缓解。
12 胃食管反流性咳嗽
12.1 病历摘要
患者，男，45岁。反复干咳6个月，偶有少量白黏痰，尤在餐后诱发。常伴嗳气、反酸、胸闷、胸骨后烧灼感。胃镜示慢性糜烂型胃炎。胃幽门螺杆菌阴性。食管pH检测显示：Demeester积分≥12.70。
12.2诊断
①胃食管反流性咳嗽（GERC）；②慢性胃炎。
12.3处方
①奥美拉唑胶囊20mg X 14粒；用法：每次20mg，每日1次，晨起口服。②多潘立酮片10mg×30片；用法：每次10mg，每日 3次，饭前15分钟口服。③硫糖铝片0.25g X 100片；用法：每次1.0g，每日3次，饭前1小时口服。
12.4 分析与结果
胃食管反流性咳嗽是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管所致反射性咳嗽，常伴有上消化道症状。咳嗽与进食常明显相关，大多发生在日间。制酸和抑制胃食管反流的治疗是根本措施，如用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂降低胃液酸度。促胃动力药促进食管蠕动和胃排空，减轻反流。用胃黏膜保护剂在胃黏膜表面形成屏障。如无食管pH监测设施，可根据I临床表现进行经验性治疗。起效较慢，一般治疗2—4周显效，疗程3个月以上。如内科治疗无效，可酌情手术治疗。
12.5指导建议
患者戒烟、减肥、睡觉时抬高床头；食物以高蛋白、低脂肪为宜；避免酒类、咖啡、茶、可乐、薄荷、洋葱等酸性和辛辣饮食。
治疗4周后症状好转，经3个月疗程治疗症状消失。
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13 肺脓肿、咳嗽
13.1病历摘要
患者，男，65岁。2周前因旅游时淋雨受凉出现发热、畏寒、咳嗽、痰量多，呈黄脓状伴气促、胸闷。体检：体温38.6℃，呼吸22次／分，血压110／70mmHg，脉搏92次／分，律齐，无杂音。两肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性哕音。血常规示白细胞15.4
X
109／L，中性粒细胞0.85，红细胞3.20×1012／L，血红蛋白112g／L。胸部x线片示右下肺大片阴影，其内见空洞和液平，侧位片示病变位于右下肺后基底段。
13.2诊断
急性肺脓肿。
13.3处方
①青霉素G注射液240万u+生理盐水250ml（青霉素皮试阴性）；用法：每6小时1次，静脉滴注。②甲硝唑注射液0.5g；用法：每12小时1次，静脉滴注。③桃金娘油胶囊0.3g
X 20粒；用法：每次0.3g，每日3次，口服。④复方甘草合剂180ml×1瓶；用法：每次10ml，每日3次，口服。
13.4分析与结果
肺脓肿治疗主要是及时控制感染，防止形成慢性肺脓肿。临床多见吸人性肺脓肿。
常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌和厌氧菌等。可选用青霉素和甲硝唑等，治疗疗程要6—10周。起先采用静脉用药，后可用序贯法口服治疗，直至胸片示空洞和炎症消失。可辅用祛痰液、体位引流或经纤维支气管镜冲洗吸引加强痰引流。
患者经8周治疗后症状消失，复查胸部x线片示肺脓肿已吸收。
