浅谈内路法眶隔脂肪移植在矫正泪槽畸形中的应用
下睑袋是指眶隔、下睑皮肤等支持结构退变后松弛下垂，眶内脂肪膨出所形成的下眼睑袋状物，常同时伴有眶下缘内侧凹陷，即泪槽畸形。传统的眶肌筋膜韧带提紧眼袋整复术旧1和肌皮瓣骨膜悬吊法眼袋去除术等往往局限于去除下睑袋，而对泪槽畸形的矫正关注较少。有学者在行下睑袋成形术时，将释放的眶隔脂肪带蒂移植矫正泪槽凹陷，但操作复杂，术后可出现双侧不对称、假性睑袋形成及固定线松脱、复发等并发症。2014年1月至2015年1月，我们采用结膜内路法下睑袋修复术，将去除的眶隔脂肪修剪成颗粒状，游离移植于下睑凹陷处，对32例中青年患者的睑袋伴泪槽畸形进行矫正，效果满意。
资料与方法
一、一般资料
本组共32例，男性7例，女性25例，年龄22～40岁，平均33岁。对患者进行Snap试验，即轻柔下拉下睑使其与眼球分离，然后松手使其恢复到正常的解剖位置，记录恢复时间，评估下睑支持结构的功能，时间在1s内为正常。根据Hirmand法进行泪槽畸形程度分型，采集患者免冠正位照片，通过第三方进行评价，I型：眶内侧凹陷，平缓地向颊部走行；Ⅱ型：眶内侧区至眶中部容量缺损，颊部中等程度容量不足；Ⅲ型：眶周自中央至两侧完全性凹陷。本组纳入标准：①诊断为下睑袋合并泪槽畸形；②年龄≤40岁；③下睑皮肤无明显松弛；④snap试验≤1s；⑤泪槽畸形程度为I、Ⅱ型，其中本组l型14例，Ⅱ型18例。
二、手术方法
术前标记睑袋及泪槽畸形范围，常规消毒铺巾，0．5％利多卡因(含l：20万肾上腺素)溶液局部浸润麻醉。采用内路法，经结膜切口，生理盐水棉纱条保护角膜，针式电刀于睑板上缘结膜穹窿处横行切开长约10mm切口，钝性分离到达眼轮匝肌下眶隔后平面，剥离至弓状缘，打开眶隔，分别找到内侧、中央及外侧脂肪团。局部浸润麻醉后，将脂肪团包膜剪开约4mm小口，轻轻按压眼球，可见眶隔脂肪膨出，锐性去除疝出脂肪后，严格止血，残端回纳眶隔，将切除的脂肪置于生理盐水纱布中备用。
于眶下缘下2mm处切开泪槽韧带，在骨膜表面钝性剥离，充分松解眼轮匝肌支持韧带系统，剥离范围略超过泪槽畸形体表标记线，注意避开眶下神经血管束，形成腔穴范围约20mm×8mm(图lA)。根据术前泪槽凹陷程度及术中松解泪槽韧带时的具体情况，综合判断拟填充的脂肪体积量，用记号笔标记拟填充范围。将切除的脂肪组织修剪成直径为1～2mm的颗粒，分装于2个1ml注射器内，充分显露泪槽凹陷对应的腔穴，用注射器将脂肪颗粒游离移植于标记的范围内，均匀平铺于眶骨膜表面及眼轮匝肌下(图1B)，将拉钩牵开的组织复位，对合切口，于皮肤表面轻轻按摩，使游离脂肪均匀扩散、平铺于整个泪槽凹陷处，矫正泪槽畸形。
术后48h内无菌纱布及弹力胶布适度加压包扎术区，固定脂肪位置，防止死腔形成。同时使用冰袋冷敷，减轻肿胀、淤血和不适，但注意避免冰袋直接压迫，以免影响游离移植的脂肪成活。术后3d内高枕卧位休息，抗生素滴眼液滴眼，多坐少躺。术后2周内禁止食用辛辣食物，并告知患者术后切口可能会有血性液体渗出，勿揉眼及翻开下睑，避免活动性出血。
图1手术示意图A：通过眶下缘切口，于骨膜表面钝性剥离，形成腔穴；B：用注射器将脂肪颗粒游离移植于泪槽凹陷对应的腔穴内，均匀平铺于眶骨膜表面及眼轮匝肌下
三、评价方法
通过电话回访和门诊随访，以患者自评、医生判断和第三方评价的形式，应用sadick和Bosniak泪槽畸形等级量表(TearTroughRatingscale，TTRS)，于术前及术后l、3、6个月时，泪槽畸形进行评分，评价改善效果。TTRs内容包括：①泪槽深度，即泪前嵴到泪槽最深处的距离，每1mm记1分；②色素沉着程度，无沉着为1分，轻微为2分，中等为3分，严重为4分；③颧脂肪垫下垂程度，轻微下垂为1分，中等为2分，严重为3分；④皮肤皱褶程度，轻微褶皱为1分，中等为2分，重度为3分，严重为4分。同时，术后6个月，对患者、医生和第三方进行手术效果满意度调查，分为非常满意、满意及不满意3个等级，并根据前2个等级所占比例计算患者满意度。
四、统计学分析
数据采用SPSS15.0软件进行统计分析，对于TTRS评分，采用均数±标准差表示，样本均数符合正态分布，采用t检验，满意度调查资料采用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
结果
32例中14例I型患者平均填充脂肪（0.22±0.06）ml，18例II型患者平均填充（0.35±0.09）ml，随访3~12个月。II型中3例效果欠佳，其中2例下眼袋修复效果良好，但泪槽畸形改善不明显，恢复为I型状态，注射玻尿酸予以填充，术后效果满意；1例下眼袋及泪槽畸形均复发，予皮肤人路的下眼袋矫正修复术，效果满意。其余29例术后效果较好，下眼袋及泪槽畸形均消失，无下睑凹陷，表面平整，无睑缘退缩等。术后不同时间TTRS评分均低于术前，两型患者术后6个月的评分与术前比较，差异均具有统计学意义（p＜0.01），两型之间比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
表132例泪槽畸形矫正效果评价
注：与术前TTRS评分比较，8P<0．Ol；术后6个月两型TTRS评分比较，6P>0．05；两型满意度比较，。P>O．05
典型病例
例1，患者女，23岁，因“眼袋膨出影响美观4年”就诊，诊断为“睑袋伴I型泪槽畸形”，术前TTRS评分为6分。局麻下行改良的结膜入路下睑袋矫正术，于睑板上缘切开结膜约10mm，钝性分离到达眼轮匝肌下眶隔后平面，剥离至弓状缘，松解泪槽韧带并释放眶隔脂肪，每侧泪槽游离移植眶隔脂肪约0.2ml，术后效果满意。随访6个月时TTRS评分为1分，满意度调查为非常满意（图2）。
图2 A：术前；B：术后6个月
例2，患者女，30岁，因“下睑软组织膨出伴内下缘凹陷6年”就诊，诊断为“下睑袋伴Ⅱ型泪槽畸形”，术前TTRS评分为8分。局麻下行改良的结膜入路下睑袋矫正术，术中松解泪槽韧带，释放眶隔脂肪，每侧泪槽游离移植眶隔脂肪约0．32ml，泪槽畸形改善效果良好。随访6个月时TTRs评分为1分，满意度调查为非常满意(图3)。
图3A：暴露弓状缘；B：松解韧带；c：注射8自肪；D：术前；E：术行6个
讨论
下睑袋伴泪槽畸形是由于眶内脂肪与下睑支持结构之间的平衡被打破所引起，表现为下睑皱纹增加，皮肤松弛，颧部软组织下垂，局部出现色素沉着。而传统的修复方法主要关注于切除多余的松弛皮肤和膨出的眶隔脂肪。目前，研究认为矫正该畸形的关键在于恢复两者原有的平衡状态，而不是单纯切除。Davison等认为术前应对下眼睑松弛和泪槽畸形程度进行评估，通过转移和移植眶隔脂肪对其进行矫正实现面部年轻化，且不会导致眶周凹陷。Youn等比较了下睑袋伴泪槽畸形的2种修复方法，一种是打开眶隔包膜释放脂肪，牵拉脂肪瓣填充泪槽凹陷；另一种是将眶隔包膜及脂肪直接牵拉，形成筋膜脂肪瓣矫正泪槽畸形，后者术后效果更优，但临床操作较为复杂。对于年轻患者，其眶隔所膨出的脂肪量有限，将其牵拉可能会引起脂肪移位过多，导致下睑凹陷或泪槽矫正过度。而眶隔脂肪带蒂移植矫正泪槽畸形的方法，术后可出现双侧不对称、假性睑袋形成及脂肪肉芽肿等并发症。皮肤入路的下睑成形术，则存在切口瘢痕、下睑退缩及睑外翻等风险。
我们对结膜内路法下睑袋矫正术进行了改良，松解泪槽韧带和眼轮匝肌支持韧带，将疝出的眶隔脂肪以颗粒状态均匀游离移植于眶下缘骨膜表面，恢复眶下区软组织容积，矫正泪槽畸形，使下睑恢复平滑、年轻的轮廓。本组32例患者术后TTRS评分与术前比较均显著降低，差异具有统计学意义，说明游离移植的脂肪颗粒存活较好，手术改善泪槽畸形效果明确。Park等曾报道采用颗粒脂肪游离移植矫正泪槽畸形的脂肪吸收率为20％～30％。carraway称泪槽处皮肤距离骨膜只有lmm，在行脂肪注射时，可使用20号针头在眼轮匝肌内直接注射。我们认为眶骨骨膜可为游离脂肪提供良好的血供，比骨膜下剥离更有利于颗粒脂肪的存活。此外，本组病例采用的脂肪移植量小、移植部位邻近、眶隔脂肪中富含脂肪干细胞等因素可能也有利于颗粒脂肪的存活，但目前尚缺乏相关文献，我们将对其开展进一步研究。
该方法仅将从眶隔释放的脂肪作为填充物来源，可注射的脂肪体积较小，且存在游离脂肪吸收，故对泪槽凹陷的矫正程度有限，适合相对年轻、且眼睑皮肤没有明显松弛下垂的群体，在选择病例时必须进行筛选。我们按照Hirmand法对泪槽畸形患者进行分型，只纳入I、Ⅱ型，而对于Ⅲ型患者，建议从腹部或者大腿抽取脂肪后，再做游离移植。本组有3例Ⅱ型患者术后效果不佳，考虑原因为术中移植的脂肪体积量偏小，术式选择存在一定的失误，提示我们应该加强术前评估，充分了解患者下睑皮肤松弛度、泪槽畸形的严重程度以及下睑支持韧带系统的弹性、游离移植脂肪吸收率等情况后，选择合适的手术治疗方案，才能确保手术取得成功，达到最佳治疗效果。术中需保留2mm眶下缘肌肉可避免形成台阶，从而塑造出更加自然的轮廓。
