全身麻醉术中知晓并发急性创伤后应激障碍两例临床分析
术中知晓是指全麻术后患者能清晰地回忆术中所发生的事情，并能告知有无疼痛，是全麻术中患者意识存在的标志，是一种严重的全身麻醉并发症，会对患者造成心理和精神障碍。本院近年发生2例全身麻醉术中知晓并发急性创伤后应激障碍病例，现对其原因、处理及预防进行探讨并报告如下。
1.病例一
中年女性，42岁，49kg，因“发现左侧颈部无痛性包块10余年”入院，无疼痛，无声音嘶哑、饮水呛咳，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无心悸、气促，无呼吸困难、吞咽困难。颈部彩超示：（1）甲状腺左叶内囊实性占位病变（以囊性为主，液体不纯）；（2）甲状腺右叶内囊实性结节，右叶多发钙化斑；（3）左侧颈部多发淋巴结增大。既往体健，否认高血压、糖尿病及药物过敏史。术前病人三大常规、生化组合等实验室检查正常，心电图、胸片正常，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ级。
术前麻醉查房：否认药物滥用史，无重大精神创伤史。术前诊断为：甲状腺包块性质待查。拟在全麻气管内插管下择期行双侧甲状腺包块切除术。患者入手术室后常规监测生命征（BP，HR，SPO2，ECG）。分别给予咪达唑仑2mg、芬太尼0.15mg、维库溴铵8mg、丙泊酚100mg静脉注射常规诱导气管内插管，气管插管顺利。术中给予0.8~1.0MAC（最低肺泡有效浓度）异氟烷吸入、瑞芬太尼（0.1~1.0）μg·kg-1·min-1泵注维持麻醉，氧流量1.5L/min。术中监测提示血压、心率波动明显，患者肌松剂、全身麻醉药代谢较快，分两次给予维库溴铵4mg静注，并间断静注丙泊酚（50~100）mg/次。
术中多次确认吸入麻醉剂蒸发罐内异氟烷药液满刻度，管道内有异氟烷喷出，丙泊酚使用总量500mg。术中出血约30mL，术中共输入乳酸林格液500mL、6%羟乙基淀粉500mL，未放置尿管。手术历时1h20min。术后10min左右拔除气管导管，患者情绪激动，诉其知道整个手术过程，能描述面罩给氧和气管插管，诉说术中能感知疼痛，能听到医生和护士的谈话，有极度恐惧感，但不能发声，只能用强烈的体动来表示,可又感觉全身无力。此患者经多人、多次解释、安抚，情绪逐步稳定，未产生医疗纠纷。术后追问病史：患者长期服用抗焦虑药，口服艾司唑仑每日达4mg。
2.病例二：
女性患者，24岁，60kg，因“反复右上腹疼痛4年，再发加重半月”入院。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大及压痛。B超示：胆囊炎、胆囊颈部及囊内结石、胆囊体积偏大。既往体健，否认高血压、糖尿病及药物过敏史。术前病人三大常规、生化组合等实验室检查正常，心电图、胸片正常，ASAⅠ级。术前诊断为：慢性结石性胆囊炎。拟在全麻气管内插管下择期行腹腔镜下胆囊切除术。患者入手术室时高度紧张，常规监测生命征（BP，HR，SPO2，ECG），分别给予丙泊酚靶控输注（TCI）（靶控浓度4μg/mL）、阿托品0.5mg、咪达唑仑3mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵8mg麻醉诱导，行气管内插管，过程顺利。术中丙泊酚全凭静脉麻醉（TIVA）维持，丙泊酚靶控浓度（2.5~3.5）μg/mL。
术中生命体征平稳，血压波动于103~125/58~75mmHg，心率维持于（80~85）次/min。术中出血约10mL，术中共输入乳酸林格液500mL、6%羟乙基淀粉500mL，未放置尿管。手术历时55min。手术结束时患者即神志清醒，吞咽反射灵活，自主呼吸恢复正常，肢体活动有力，随即拔除气管导管。患者随即情绪失控，哭闹不止。陈述手术过程中能感觉到疼痛，能听到医生和护士的谈话，有极度恐惧感，并且对打孔、气腹过程均知晓。此患者产生医疗纠纷，当天即组织院内专家进行鉴定。2例患者均未予神经电生理监测［如：Narcotrend指数、脑电双频指数（BIS）］。
3.术后调查
采用术中知晓国际上通用的5句话询问患者：①您入睡前记得的最后一件事是什么？②您醒来后记得的第一件事是什么？③从入睡到醒来这期间您记得任何事情吗？④在手术过程中您做过梦吗？⑤有关您的手术，您感觉最差的事情是什么?最新的术中知晓分级标准将术中知晓分为5级：0级：无知晓；1级，仅存在听觉；2级：触觉感知（如手术操作、气管插管）；3级：痛觉感知；4级：感知麻痹（如不能动、说话或呼吸）；5级：感知麻痹和痛觉。如患者主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件,则附加“D”分级。根据创伤后应激障碍诊断标准诊断急性创伤后应急障碍。结果2例患者均发生全麻术中知晓并发急性创伤后应激障碍，均为术中知晓5D级。其中一例麻醉和手术全程知晓；另一例患者为手术过程中知晓。女性患者、静脉全麻者、小手术者、术前过度焦虑紧张者、既往史中有长期服用镇静药者易发生全麻术中知晓。
4.讨论
术中知晓，即包括外显记忆及内隐记忆，是指行全身麻醉手术的患者，在麻醉手术过程中出现意识，可感知周围环境或声音，对手术过程存在记忆，并在术后能告知有无疼痛、恐惧等。术中知晓已被认为是一项全身麻醉严重的并发症。国外近年研究报道全麻术中知晓发生率为0.1%~0.2%。国内一项多中心、大样本调查显示，术中知晓发生率约为0.4%；近期大样本研究报道，术中知晓发生率为0.25%。女性、ASA分级越高、长期大量服用镇静催眠药、有知晓史、困难气道为病人高危因素；心脏手术、高危产科手术、急诊手术、休克患者和儿童患者手术等手术类型是影响术中知晓率的重要因素；全凭静脉麻醉（TIVA）术中知晓高于平衡麻醉，过多肌松药的使用掩盖了浅麻醉患者的体动现象导致术中知晓发生率增高。
我院发生的2例全身麻醉术中知晓并发急性创伤后应激障碍病例均为女性，其中一例（双侧甲状腺包块切除术）长期大量服用镇静催眠药（口服艾司唑仑每日达4mg），术中生命征监测发现患者循环波动较大，过多使用肌松药（手术历时1h20min，维库溴铵共计12mg）。其中术中发生明显循环波动就增加术中知晓风险，再加上多高危因素叠加，此例患者属于术中知晓高危患者。另一例患者（腹腔镜胆囊切除术）全凭静脉麻醉，在整个麻醉过程中，患者生命征平稳，血压波动于103~125/58~75mmHg，心率维持于（80~85）次/min，术中也未出现膈肌活动、腹压增高等影响手术进行的情况。此例患者全凭静脉麻醉是术中知晓的独立危险因素，与之前的研究结果一致。降低术中知晓的发生率，最重要的是掌握术中知晓的预防措施。术中知晓的预防是与多方面因素密切相关的。
麻醉医生术前应认真评估患者，明确是否存在术中知晓的危险因素，既往是否发生过术中知晓，给予患者适当的解释及安慰，消除患者术前紧张、焦虑的情绪。手术室护士术前采取针对性心理干预，对预防全麻患者术中知晓也可取得良好的效果，有效的减少了术中知晓的发生率。诱导前/中给予咪达唑仑和术中监测麻醉气体浓度明显减少术中知晓的发生风险；一旦确诊术中知晓，给予患者积极的心理干预，同时静脉推注咪达唑仑（1.0~1.5）mg/kg，患者醒后有关手术的不良记忆和感受完全彻底遗忘，但如此大剂量咪达唑仑安全性有待验证。目前神经电生理监测中，美国食品和药品监督管理局（FDA）已批准BIS、听觉诱发电位指数（AAI）和Narcotrend用于麻醉镇静深度的监测。
BIS是唯一进行过预防术中知晓大样本研究并被证明有效的监测麻醉深度的方法。国内外进行的BIS预防术中知晓研究表明，术中知晓率比对照组下降70%~80%。总的来说，预防术中知晓，麻醉医生术前应认真评估患者，手术室护士术前做好针对性心理干预，消除患者术前紧张、焦虑的情绪。苯二氮卓类药物具有良好的顺行性遗忘作用，诱导前/中给予咪达唑仑可降低术中知晓的发生风险。对于存在有静脉药耐受的患者，制定合适的麻醉方案，一般来说，全凭静脉麻醉的术中知晓发生率高于吸入麻醉，可考虑使用静吸复合麻醉，监测呼气末麻醉气体浓度；肌松药合理使用，可使用肌松监测仪指导用药；当出现低血压时，优先使用替代疗法而不是减浅麻醉；给予足够的镇痛药，减少疼痛的感知；使用脑电生理监测帮助监测麻醉深度，尽量降低全麻术中知晓发生率。
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项目成果
