一例STER术麻醉中皮下气肿病例分析
患者，女，48岁，体重65kg。因“发现食管隆起性病变1月”入院，拟全麻下行经内镜粘膜下隧道肿瘤切除（STER）术。现病史及既往史无特殊，术前实验室及辅助检查未见明显异常，ASAⅠ级。患者入内窥镜室后开放外周静脉通路，心电监护，入室BP110/70mmHg、HR70次/分、SpO2 98%。
常规给氧去氮3min，麻醉诱导：舒芬太尼20μg、丙泊酚90mg、罗库溴铵50mg，1min后行气管插管，无插管反应，术中以丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉（TIVA）维持。内窥镜进入食管过程顺利，手术顺利进行约1h，肿物已大部分切除，但此时BP150/75mmHg，HR110次/分，SpO2 99%，判断是麻醉深度不够并加深麻醉。约3min后，BP170/80mmHg、HR114次/分、SpO2迅速下降低至60%，Paw48 cmH2O，颈部明显肿胀，皮肤潮红。听诊双肺呼吸音遥远，触诊整个躯干及上肢明显的握雪感，同时发现患者腹部明显膨起，遂暂缓手术。
首先利用内窥镜发现导管未脱出。行手控机械通气，气道阻力大，同时利用20G针头行右上腹穿刺排出大量气体，SpO2无改善，于是拔出气管导管改面罩加压大流量通气，SpO2仍无上升趋势。给予更换钙石灰，行有创动脉检测，再次诱导后插管行机械通气。急查血气：pH7.1、PaCO2 98mmHg、PaO2 97mmHg、BE4mmol/L。给予过度通气，30min后查血气：pH7.3、PaCO2 44mmHg、BE0mmol/L，皮下积气明显减少，BP120/65mmHg、HR90次/分、SpO2 96%，10min内手术结束，15min后患者苏醒，拔出气管导管后患者诉其胸口疼痛，PACU观察10min后无特殊情况，患者送回病房。
术中胃镜示肿物距门齿约38 cm，近贲门处，直径大小约3.5 cm。
讨论
STER术的主要并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸和气腹，上述症状可在术后迅速好转。若术后呼吸困难，出现超过胸腔体积30%的气胸，可使用静脉穿刺导管行胸腔穿刺，外接水封瓶行闭式引流，一般引流2~3d后，复查胸片肺复张即可拔管。若气腹明显，可用20G穿刺针于右上腹穿刺排气并留置穿刺针至术毕，确认无明显气体排出时再拔除。
空气进入皮下组织通常有3种途径：（1）气胸同时伴有壁层胸膜受损时，胸腔内空气即可通过受损部位进入胸壁皮下组织；（2）气管、支气管或食管破裂时，空气可直接从破裂口进入纵隔，再经胸骨上凹扩散至颈、面和胸壁皮下组织；（3）空气直接通过胸壁体表伤口进入皮下组织。此肿物距门齿38 cm处，是食管裂孔的胸腔与腹腔交界处，因而切除肿物时将食管浆膜层穿破会导致大量CO2进入纵隔及腹腔。
该患者初期表现出的交感兴奋现象可能与体内PaCO2迅速上升有关。PaCO2升高刺激机体的化学感受器使得BP升高，HR增快，心肌耗氧量增加，同时由于纵隔以及胸壁的皮下气肿加之气腹后膈肌上移，使得肺的舒张功能受限，但仍在代偿期内，未引起重视。后期肺舒张功能严重受限，导致通气受限，通气/血流比例失调，以致SpO2迅速下降。
在以CO2为介质的内镜手术中，围术期应高度警惕皮下气肿、CO2蓄积的发生，如观察气道压是否逐渐升高，按压患者躯干软组织处是否有握雪感等。如若出现，及时告知外科医师停止手术，采取过度通气、更换钠石灰等手段加快CO2排出并有效给氧，这是抢救成功的关键。
