全身麻醉下拔牙后嗅觉味觉改变病例分析
例1患者，女，23岁。因“双侧下后牙疼痛不适3月”入院，于全麻下行“38、48阻生牙拔除术”。患者既往体健，否认有药物过敏史，味觉、嗅觉无异常。术前用药：盐酸戊乙奎醚0.5mg、格拉司琼3mg、咪达唑仑2mg、枸橼酸芬太尼0.15mg、依托咪酯16mg、罗库溴铵50mg、地塞米松5mg。经鼻气管插管，管径6.5mm。术中用药：丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，枸橼酸瑞芬太尼0.2～0.4μg·kg－1·min－1，顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.12mg·kg－1·h－1，右美托咪定2～5μg·kg－1·min－1，间断给予枸橼酸芬太尼0.15mg，结束前30min给予氟比洛芬酯50mg。手术时长2.5h。
术后用药：阿托品1mg，氟马西尼0.5mg，新斯的明2mg。镇痛泵配方：氟比洛芬酯150mg，枸橼酸舒芬太尼100μg，盐酸格拉司琼9mg。术后第2天患者出现嗅觉、味觉丧失症状。院方建议出院后定期复诊。
术后1周，患者诉无法辨别酸甜苦咸，无法闻到任何气味。术后2周，患者味觉开始恢复，能闻到强烈的香味或烟味。术后1个月，患者味觉已基本恢复，可以辨别酸甜苦咸；嗅觉功能也明显好转。术后2周和1个月复诊时，对其进行异丙醇吸入试验以确定嗅觉功能。
测试前，先让受试者嗅2次蘸有70%异丙醇的试纸，以熟悉气味；移走后，让受试者闭目闭口、端坐平静呼吸。测试开始时，试纸先置于受试者鼻尖下方30 cm，受试者每呼吸1次，试纸向上方移动1 cm，至受试者嗅到异丙醇气味止，记录鼻尖至试纸的距离，测试3次取平均值（大于15 cm为嗅觉正常，10～15 cm为嗅觉障碍，小于10 cm为嗅觉丧失）。术后2周为11 cm，提示存在嗅觉障碍。术后1月为16 cm，提示嗅觉恢复。
例2患者，女，21岁。因“摄片发现上颌前牙区多生牙1周”入院，于全麻下行“上颌多生牙拔除术”。患者既往体健，否认有药物过敏史。术前用药：盐酸戊乙奎醚0.4mg、盐酸格拉司琼3mg、咪达唑仑2mg、枸橼酸芬太尼0.15mg、依托咪酯14mg、罗库溴铵50mg、地塞米松5mg。经鼻气管插管，管径6.5mm。
术中、术后及镇痛泵用药同例1。手术时长1h40min。术后第2天患者出现失嗅、失味。术后1周，患者诉味觉已开始恢复，嗅觉功能仍然丧失。术后2周，患者能闻到强烈的香味或烟味。异丙醇吸入试验结果为13 cm，提示存在嗅觉障碍。术后1个月，患者味觉已基本恢复，可以辨别酸甜苦咸；嗅觉功能也明显好转。异丙醇吸入试验结果为20 cm，提示嗅觉恢复。
讨论
术后嗅觉障碍的机制虽然并不明确，但多篇文献提示麻醉药物可能是最大诱因。Salvinelli等报道了1例在鼻内使用4%利多卡因后，出现永久性失嗅。Mayell等报道了1例由于慢性疼痛而使用鼻内氯胺酮镇痛，最后也出现了永久性失嗅。据作者推测，鼻内使用局麻药并与嗅裂接触可能是导致失嗅的原因。此外也有难以解释的病例。如Cassid等报道了1例15岁失嗅患儿，在其硬膜外使用类固醇注射后，失嗅症状突然好转。因此，引起失嗅的病因和机制非常复杂，还有待进一步研究。术后味觉丧失的病例也已有报道。
Cardoso等报道了1例经喉罩给予全麻的患者在术后出现短期失味，推测喉罩的压迫是造成舌神经损伤的原因，而舌神经受损又可以进一步导致失味。此外，味觉和嗅觉通常被认为可以相互影响，但一项对600例失嗅患者的味觉进行测试的研究显示，失嗅并不会引起失味。所以，失嗅和失味的相关性还需要进一步研究。一些麻醉药物被认为影响了中枢或外周神经系统，并且造成嗅觉、味觉神经上皮的损伤。除了利多卡因和氯胺酮，有研究表明丙泊酚也可以引起失嗅失味。
丙泊酚能刺激中枢神经系统的抑制型γ-氨基丁酸A型受体，进而抑制嗅觉味觉通路。在动物试验中，丙泊酚扰乱了小鼠味觉及嗅觉的记忆，并且在全麻后影响其气味辨别能力。这说明丙泊酚有造成失嗅失味的潜在风险。但由于丙泊酚是麻醉诱导和维持的常用药，且失嗅和失味均为偶发现象，因此断定它是造成本次报告失味和失嗅的原因还证据不足。虽然术后失嗅失味的现象较少见，但这种并发症会严重影响患者的生活质量，并导致相应的医疗问题。如患者在味觉丧失后，进食时可能添加更多糖和盐来提升口味，并将导致糖尿病或高血压的恶化。
因此，麻醉医师在麻醉时应充分考虑到失嗅失味的可能性。避免鼻内使用氯胺酮；限制使用浓度≥4%的利多卡因；避免喉罩过度充气，或短时间的手术避用喉罩，这些措施都将有助于降低嗅觉味觉丧失的风险。此外，外科医师在全麻手术前谈话时也应告知患者此类并发症的可能性，并将其纳入手术同意书中。
