浅谈“宫腔镜”手术操作及技巧
目前，在妇科病的诊治方法中，宫腔镜手术已经是被广泛应用，其具有创伤小、恢复快、住院时间短、患者易接受等优点，成为妇科手术的四大基本技能之一。现根据自己的临床实践，浅谈一下腹腔镜的手术操作及技巧问题。
一、宫腔镜的基本操作：
1、机械分离：主要是使用微型剪刀对粘连组织、中隔组织进行切断及分离。
2、电切割：使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变的切除或消除粘连组织，但需要注意动作迅速，避免反复操作，防止出血过多，另外，切除的深度要适中，避免切除过深损伤正常组织或者是有切除残留。
3、电凝固：主要用于切除子宫内膜去除或者是局部凝固、止血。通常使用高频电为能源，用球状或柱状电极对病变部位进行凝固，需要掌握凝固时间。
以上是属于基本操作，另外，也可以用宫腔镜做输卵管通液检查，将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝（美蓝）通液，评估输卵管通畅情况，大多数需要配合腹腔镜检查。
二、宫腔镜的操作技巧：
1、切除子宫内膜息肉：术中最重要的是找到息肉的蒂部，用针状电极切除息肉根蒂部，尽量要深，同时注意保护周围正常的子宫内膜，特别是对于有生育要求的患者。
2、子宫肌瘤切除术：手术前需要进行充分的评估，需要根据不同肌瘤的大小及位置、类型来决定手术方式，包括：
(1) 0型黏膜下肌瘤：属于肌瘤较小，一般不超过3cm，估计可经宫颈完整取出的肌瘤，用环状电极切除肌瘤根蒂部后，以卵圆钳夹持取出；对于不易取出者，可从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳取出，但切开过程中需要注意随之电凝止血；
(2）I型及Ⅱ型黏膜下肌瘤：需要在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，可以切到瘤体实质部分，瘤体会自然突向宫腔，然后整个切除或者是分布切除。对于不能突向宫腔的瘤体，可单纯切除突出部分的瘤体并去除，使剩余瘤体与周围肌壁平行，残留部分肌瘤视可以后行二次手术，且不可强行向肌壁内掏挖瘤体；
(3) 突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，可以考虑行宫腔镜手术，但不建议强行切除，宜采取其它手术方式。
3、子宫内膜活检：主要目的是为了观察宫腔形态、宫颈管有无病变及子宫内膜的颜色、水肿等情况，对可疑病变部位进行活检，建议活检的组织尽量要小，符合做病理检查大小就可以，另外，特殊情况下可以多处做活检，但尽量避免。
4、切除子宫内膜：当然也包括凝固子宫内膜，减少子宫内膜厚度。一般顺序是自上而下、自内向外。切除或凝固的深度需要包括子宫内膜全层及其下方2mm左右的的肌肉组织。上方需要注意对双侧宫底部、宫角部内膜的破坏深度，尽量减少内膜残留；下方的范围是宫颈内口上方0.5cm(部分切除）或下方0.5-1.0cm(完全切除）。
5、切除子宫纵膈：应从纵膈组织的尖端开始，左右交替至中隔基底部位，选择中线水平切割或分离，注意避免损伤子宫肌层组织。另外，切割或分离至子宫底部时，应注意分清楚纵膈与子宫底肌层组织的界线，尽量避免损伤正常的子宫肌壁组织或者是穿孔。
6、宫腔粘连分离：因宫腔粘连的类型及程度不一样，手术过程并不完全一致，有的宫腔粘连手术过程比较复杂，术前要充分评估，且需要向患者充分沟通，说明手术的成功率及术后容易复发等情况。对于膜性粘连，相对比较简单，可以用微型剪刀分离；肌性粘连多以针状电极或环状电极分离。分离术过程中需要密切观察宫腔的空间结构，注意子宫腔的对称性，自宫腔中线向两侧进行，避免损伤子宫内膜。
总之，宫腔镜手术在妇科的应用是比较广泛的，熟练掌握宫腔镜的基本操作及操作技巧，有时候可以起到一定事半功倍的作用，希望大家在临床实践中多操作、多总结，不断提高自身的手术能力。
