一例宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术中并发急性肺水肿...
一例宫腔镜黏膜下子宫肌瘤切除术中并发急性肺水肿病例分析
患者，女，44岁，67kg，因“黏膜下子宫肌瘤，节育环移位”入院，拟行“宫腔镜黏膜下子宫肌瘤电切术＋取环术”。术前访视，患者平素体健，心肺功能良好，实验室辅助检查均正常，ASA I级。
患者无术前用药，入手术室给予盐酸戊乙奎醚0.5mg静脉注射，复方乳酸钠注射液500ml缓慢滴注维持静脉通路，监测NIBP、ECG、SpO2，鼻导管吸氧2L/min，麻醉前BP120/85mmHg，SpO299%。
选择静脉全麻，舒芬太尼0.2μg/kg静脉缓注，5min后丙泊酚1.0～2.0mg/kg缓注，患者入睡，接微量泵持续泵注丙泊酚30ml/h维持麻醉，面罩吸氧，间断托下颌保持气道通畅，SpO2在98%以上。膨宫介质为5%甘露醇溶液，膨宫压为90～120mmHg，灌注量为0.2～0.3L/min，手术于08：05开始，节育环取出顺利，术者宫腔镜探查见子宫左前壁中段一大小4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm赘生物，无明显根部，电切环沿基底部逐层切开，因瘤体较大且为肌壁间肌瘤，手术切除不顺利，手术进行到08：55时，麻醉时间约50min，静脉输入约700ml液体，灌注了约3500ml5%甘露醇，患者HR渐加快到100～110次/分，SpO2间断下降到90%左右，通过面罩吸氧托下颌很快恢复到98%以上，BP波动在120～90/85～55mmHg，听诊双肺呼吸音尚清晰，未及湿啰音，SpO2表现间断下降90%以下，需面罩吸纯氧方能维持95%以上。
09：15患者双鼻孔冒出少量无色泡沫样痰液，此时已用5%甘露醇约4500ml，听诊双肺轻度湿啰音，立即静脉注射呋塞米20mg。速查动脉血气和电解质，手术结束，停止丙泊酚泵入。患者双鼻孔涌出大量白色泡沫水样痰，伴烦躁不安，SpO2下降至90%以下，双肺布满湿啰音，根据临床表现判断急性肺水肿，立即给予吸引清除，75%酒精湿化氧气面罩吸入，速查血气报告：pH7.118，PCO238.6mmHg，PO256mmHg，BE-16mmoL/L，HCO313.0mmoL/L，Na＋106.2mmoL/L，Cl－72.2mmoL/L，Ca2＋0.84mmoL/L，K＋4.40mmoL/L；患者烦躁不安，意识不清。
限制液体入量，给予地塞米松10mg静脉注射，1.7%NaCl50ml/h泵入，呋塞米20mg静脉注射，尿量1600ml。09：50患者清醒，主诉胸闷、呼吸困难，鼻腔泡沫样痰液减少，双肺重度湿啰音，SpO293%～95%，BP110～90/75～55mmHg，HR100～110次/分，至10：10尿量已出3800ml，面罩吸氧SpO2维持在96%以上，复查血气电解质：pH7.209，PCO236.5mmHg，PO257mmHg，BE －14mmoL/L，HCO314.3mmoL/L，Na＋120.4mmoL/L，Cl－81.0mmoL/L，Ca2＋0.94mmoL/L，K＋4.70mmoL/L，10：10尿量4800ml，送入ICU给予无创呼吸机通气，强心利尿、纠正水电酸碱平衡紊乱，次日转入妇科病房，2d后痊愈出院。
讨论
本例患者麻醉中以间断性SpO2下降和呼吸道出现泡沫样痰为主要临床表现而出现，待血气分析结果Na＋106.2mmoL/L，更进一步明确了稀释性低钠血症的判断。5%甘露醇作为膨宫介质，为等渗溶液，通过子宫创面在高压力下吸收加快，致稀释性低钠血症，另5%甘露醇直接静脉大量输注或高渗的甘露醇静脉输注可将组织间液的水分吸收到血管内也可致稀释性低钠血症的发生。稀释性低钠血症又称高容量性低钠血症，特点是血钠下降，血清Na＋浓度＜130mmoL/L，血浆渗透压＜280mmoL/L，但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多，故又称水中毒，因细胞外晶体渗透压的降低致细胞内水肿。
当输液过多过快，循环容量超负荷，左心衰竭等致左室舒张末压力升高，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿，主要是肺泡周围毛细血管内有效流体静压与有效胶体渗透压失衡所致。
水中毒最重要的化验指标是血浆渗透压降低和血清钠的稀释性降低，因维持血浆渗透压的阳离子主要是钠，所以此二者的变化经常是一致的。肺水肿的诊断结合病因病史及症状体征，必要时胸部X线检查不难判断。治疗原则，二者均以去除病因、利尿脱水对症处理，水中毒以提升钠离子浓度，即渗透压为主，以维持细胞内外的水平衡；肺水肿则对症的同时以强心利尿扩血管为主，调节胶体渗透压以维持血管内外的水平衡。
需时很短的宫腔镜检查手术的麻醉用静脉全麻尚可，在全麻状态下，患者对水中毒初期的头痛、头晕、兴奋、精神紊乱等中枢神经系统症状的表现不特异，待呼吸循环有所表现时，血清钠的下降已可能在先。
由于水中毒的发生与宫腔压力，子宫内膜破裂程度，切除组织达宫壁的深度及切除时血窦的开放程度有关，所以采用有效低压灌注和控制手术时间十分重要。术中进行一系列的麻醉监测，血气电解质，密切观察患者的各项生命体征，及时鉴别中毒的发生。本例患者因手术时间较长，宜选全麻气管插管麻醉更为适合。
