宫腔镜手术并发严重水中毒病例报告-2
2.讨论
宫腔镜作为一种微创内镜技术，具有很多优点，在临床上普遍开展。宫腔镜的并发症有子宫穿孔、大出血、空气栓塞、感染、低体温、酸中毒和水中毒等，如不及时发现并处理，将会造成严重的后果。因此，麻醉医生必须熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，包括发病机制、处理原则与预防措施，保障患者的安全与手术的顺利进行。宫腔镜水中毒是指宫腔镜手术中大量膨宫液经手术创面快速吸收，导致机体血浆渗透压下降、容量超负荷和稀释性低钠血症，本文就以宫腔镜水中毒进行讨论。
Jansen等总结13600例宫腔镜手术发现宫腔镜下行宫腔粘连松解术各种并发症的发生率为4.48%，远高于宫腔息肉电切术（0.38%），另外术中并发症的发生率与术者的经验相关。
2.1发病机制
目前的文献报道认为宫腔镜术中并发水中毒与手术时膨宫压力、操作时间长短、手术创面血窦开放程度等有关。膨宫液通过两种途径可被吸收入血：①顺着压力差经手术创面开放的血窦入血；②通过开放的输卵管，经腹膜吸收。膨宫液被大量吸收入血后，机体循环容量异常增加，血浆渗透压降低，出现稀释性低钠血症，心脏负荷增加，处理不及时会出现急性左心衰，同时细胞外渗透压下降导致水向细胞内移动，严重者会出现急性肺水肿与脑水肿甚至死亡。
2.2处理原则
宫腔镜手术并发水中毒需及早发现，及早去除病因。水中毒处理的关键在于纠正以低钠血症为代表的电解质紊乱及进行利尿脱水治疗，必要时予抗生素抗感染治疗。在纠正低钠血症时，静脉补钠的速度不宜过快，应根据血气电解质结果进行调整，避免出现渗透性去髓鞘作用。如果出现肺水肿则以强心利尿为主，加用3~5cmH2O呼气末正压（PEEP）通气，维持水电解质平衡。
2.3预防措施
针对并发症的预防比治疗更加重要，我们根据前文介绍的发病机制进行预防：
①控制膨宫压力：文献报道膨宫压力是影响膨宫液吸收的重要因素，膨宫压力设定推荐低于人体平均动脉压，因此推荐的膨宫压力为80~100mmHg，既可以满足手术显露视野的需要，也能避免膨宫液过度的吸收；
②宫腔镜手术对子宫内膜、肌层的破坏以及血窦的开放直接导致膨宫液的持续大量入血，对于手术范围大、累及宫腔深层肌层以及复杂病情的手术，尽量改变术式或进行二次手术；
③对于一般的宫腔镜检查，首选椎管内麻醉，因为患者意识清醒，根据患者精神状态可及时发现水中毒的情况，麻醉平面建议控制在T10水平，而预期手术出血多、病情复杂导致手术时间长的手术，推荐全身麻醉，气管插管来控制气道的安全，同时行桡动脉穿刺测ABP和动脉血气电解质分析。患者在全麻状态下，无法从水中毒初期的头晕、头痛等中枢神经系统症状进行判断，因此麻醉医师需要密切观察膨宫液入量情况、手术进程，及时检查血气和电解质情况。
④有研究者显示双极电切术，手术时间短，对机体电解质影响小，与传统的单极电极系统相比，使用双极电极系统安全性更好。
3.总结
本例患者术前检查提示重度混合型宫腔粘连以及多次清宫手术史，我们预期水中毒的风险较高，且同时进行腹腔镜手术，因此选择气管插管的全身麻醉较为合适，同时进行动脉穿刺，监测ABP和血气电解质。在此次水中毒病例中，经过我们及时发现和处理，避免了肺水肿等更严重并发症的发生。麻醉医生要提高警惕，熟练掌握宫腔镜手术并发症的相关知识，保障患者的安全与手术的顺利进行。
