高龄患者骨科术毕出现肺栓塞致呼吸心跳骤停病例分析
患者，男，85岁，体质量84kg，身高175 cm。因右大腿肿物进行性增大1月，来甘肃省肿瘤医院就诊，门诊以“右大腿肿物待查”收住院，行“右大腿巨大肿物切除及血管神经探查术”。术前2周患者在外院就诊，行MRI检查提示：右大腿外后缘巨大占位（15 cm×15 cm），合并血栓形成。给予溶栓治疗。用药剂量不详。后因肿痛未缓解，进一步医治来甘肃省肿瘤医院就诊。患者有冠心病史，心脏支架术后7年，有胃出血、胆囊手术及输血史。否认高血压、糖尿病、肝炎、肾炎等。
血常规：WBC3.43×109，RBC3.47×1012，Hb107g/L，Hct30.5%。PLT145×109，生化检查：凝血酶原时间11.9s，消化部分凝血酶原时间33.3s，纤维蛋白原3.9/L，凝血酶时间20.1s，D-二聚体7.3m/L，纤维蛋白降解产物20.20μg/mL。B超提示，双下肢动脉粥样硬化并粥样硬化多发斑块形成；右侧胭静脉及胫后静脉血栓形成（不完全栓塞）；左侧颈动脉粥样硬化斑块形成；心脏B超，EF64%，左房内经增大，主动脉瓣钙化，左室收缩功能正常，舒张功能减低，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣少量返流，肺功能正常。
入手术室，建立静脉通道，置深静脉，测BP140/92mmHg，HR78次/min，RR12次/min，SPO2 92%，面罩去氮给氧，静推咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg，丙泊酚50mg，维库溴铵10mg，快速诱导，顺利插管。静脉丙泊酚靶控输注及吸入异氟醚维持麻醉，间断给予肌松药维库溴铵和镇痛药芬太尼。术中患者BP110~130/60~80mmHg，HR60~80次/min，SpO2 100%，PETCO2 35~38mmHg。手术进行3h，测血气，PH7.338，PCO2 40.5mmHg，PO2 194mmHg，Hb67/L，Hct20.5%，K+4.3mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-115mmol/L，Ca2+1.07mmol/L，Glu10mmol/L，cLac 0.7mmol/L，经过100min，术毕，BP122/80mmHg，HR70次/min，SpO2 100%。
术中输晶体液3150mL，胶体液1000mL，输红细胞3.5U，血浆300mL，出血1800mL，尿量1500mL。患者12:35手术结束，抬到转运床，途中呼吸囊辅助呼吸，于12:40带管人ICU。交接时，BP110/72mmHg，HR100次/min，RR16次/min（机控），SpO2100%。12:45，患者SpO2下降至23%，颜面、口唇发绀，皮肤湿冷，呈花斑样改变，大动脉未触及，双测瞳孔不等大，对光反射迟钝，立即心外按压，1mg肾上腺素静注，患者心脏复跳，大动脉搏动可触及，HR132次/Imn，BP209/98_Hg，SpO2逐渐升至100%。即查血气pH7.041，PCO2 76.8mmHg，PO2 70.9mmHg，Hb10g/L，Hct30.7%，K+ 5.6mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-114mmol/L，Ca2+1.23mmO]/L，Glu13.1mmO]/L，cLac 3.8mmol/L，患者仍处于麻醉状态，双侧瞳孔不等大，右侧打开困难（追问病史，家属诉既往右眼有硫酸灼伤史），左侧瞳孔对光反应灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，HR130次/min，律齐，未闻及杂音。
复苏成功后，积极给予头戴冰帽，降颅内压，纠酸，扩容，纠正酸碱平衡紊乱等对症处理。13:43血常规回报，WBC8.13×109/L，RBC3.03×1012/L，Hb94g/L，Hct26.2%，PLT188×109；血生化回报，血清总蛋白39.4g/L，血清白蛋白27.2g/L，血清球蛋白12.2g/L，血糖17.86mmol/L，尿素氣3.66mmol/L，CO2结合力19.9mmol/L，血肌酐66#mol/L，血淀粉酶24U/L，K+ 4.03mmol/L，Na+134.9mmol/L，Cl- 105.8mmol/L，Ca2+2.18mmol/L。14:14回报，凝血酶原时间11.9M消化部分凝血酶原时间28.2M纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间19.1s，D-二聚体2.71m/L，纤维蛋白降解产物8.2μg/mL。
在ICU经继续呼吸支持，保护脏器功能，纠正低蛋白血症，维持内环境稳定，并予营养支持等治疗，患者生命体征平稳后，给予吸痰，拔管，次日9时安返病房。在病房B超复查，右侧胭静脉及胫后静脉血栓形成消失，6d后B超再次复查，右侧肌间静脉血栓形成（不完全栓塞）。
来源：骆常强, 高健, 潘玮. 高龄患者骨科术毕出现肺栓塞致呼吸心跳骤停1例[J]. 麻醉安全与质控, 2017, 1(3):146-147.
