肾结石患者行腰硬联合麻醉后心跳骤停病例分析
1.病例资料
患者男，56岁，体重60kg，身高160 cm。因“左肾鹿角形结石，右输尿管上段结石，右肾积水”于2014年3月5日收入院。发现高血压1个月余，最高180/120mmHg，不规律服用降压0号、卡托普利，血压控制情况不详。无其他病史。查心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联qR波型，Ⅰ、AVL、V5、V6导联T波倒置；心脏超声检查示室间隔增厚，余指标正常。
生化检查：肌酐（CRE）153μmol/L、尿酸（UA）469μmol/L，电解质未查，其他化验正常。术前心功能ASAⅡ级，拟行“双侧经皮肾镜碎石取石术”。麻醉经过及意外处理：入室血压151/101mmHg，心率98次/分，开放静脉通道，输注乳酸林格液15ml/min。
于L2-3间隙穿刺行腰硬联合麻醉，麻醉用药：配制1%丁卡因1ml+10%葡萄糖1ml+3%麻黄碱1ml的混合液3ml，10：57于蛛网膜下腔注入混合液2.5ml，5分钟后血压130/89mmHg，心率82次/分，麻醉平面T8，将液体换成琥珀酰明胶。11:10患者出现恶心呕吐，麻醉平面T7，血压105/70mmHg，心率60次/分，给予麻黄碱30mg分两次静脉推注，每次15mg，无缓解，血压最低70/40mmHg，心率55次/分。
11:20追加麻黄碱30mg、阿托品0.5mg，仍无缓解，血压降至60/40mmHg，心率54次/分，此时患者嗜睡，呼之不应，光反射存在，瞳孔3mm，等大等圆，立即静脉推注多巴胺20mg，加开一组静脉通道快速补液，血压略有上升随后继续下降至55/35mmHg，心率50次/分，再次静脉推注多巴胺20mg，仍无缓解，11:25心电图显示室性心律，随后出现室颤，立即心外按压，300J电除颤，同时行气管插管维持通气，静推肾上腺素0.5mg、阿托品0.5mg，静脉滴注5%碳酸氢钠100ml，11:30恢复室性心律，有自主呼吸，心率118次/分，呼吸频率20次/分，SpO273%，血压65/35mmHg，静脉推注多巴胺3mg，继续心外按压，间断辅助通气，头枕冰枕，瞳孔情况同前。
11:40意识恢复，心律恢复窦性，停止心外按压，心率159次/分，血压122/68mmHg，自主呼吸20次/分，SpO299%，泵入去甲肾上腺素0.6μg/（kg•min）维持血压，此时麻醉平面T10，查血气：血钾2.20mmol/L，pH7.33，PCO2 39mmHg，PO2 555mmHg，SpO2 100%，cHCO3-20mmol/L，静脉滴注0.3%氯化钾500ml，继续观察病情，呼吸循环稳定，神志清楚，停手术，于12:19带气管导管回ICU，此时血压110/65mmHg，心率138次/分，自主呼吸20次/分，SpO2 100%。全程共输注胶体500ml，晶体1200ml，尿量80ml。13:45停去甲肾上腺素，14:30感觉运动恢复，双下肢活动自如。在补充1.5g的氯化钾1支、2.0g门冬氨酸钾镁3支后，血钾恢复到4.3mmol/L，停止补钾，18:00拔除气管导管。
ICU查心肌酶：肌钙蛋白I19.9ng/ml，肌红蛋白1508ng/ml，肌酸激酶同工酶99.2ng/ml，B型钠酸肽（BNP）164pg/ml；心电图示ST恢复等电位，给予舒血宁进一步改善心肌血供。追问病史，有鱼虾过敏史，做利多卡因皮试结果显示阳性。第2天恢复正常饮食，第4天复查血钾4.44mmol/L，无任何不适出院。
2.讨论
结合病史及临床救治过程，本例患者的心跳骤停考虑与以下原因有关：
①麻醉原因。对于经皮肾镜碎石取石术，可采用全身麻醉也可采用腰硬联合麻醉。若选择椎管内麻醉，过高的麻醉平面会使血管尤其是下肢血管扩张，引起血容量相对不足，导致血压下降。本例患者麻醉平面最高为T7，并及时给予补液，尚不能构成此次意外事件的主因。
②低钾血症。本例患者术中血钾2.20mmol/L（术前未查），结合病史考虑肾小管性酸性尿可能是导致低钾的主要因素。低钾血症可使心室肌不应期延长及复极不一致，易导致折返而形成室性期前收缩；低钾血症还可使外向复极电流减小和内向除极电流（Na+）增加，使心肌细胞的动作电位在复极完成之前（相当于2相或3相早期）产生早期后除极。这两种因素可诱发扭转型室性心动过速甚至室颤。
③心血管基础疾病。本例患者术前高血压未得到有效控制。降压0号可致儿茶酚胺类递质耗竭，诱发麻醉后恶性低血压。因此术前应该停服降压0号7～10天，改用其他降压药控制血压。另外，心脏超声（室间隔增厚）和心电图（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联qR波型，Ⅰ、AVL、V5、V6导联T波倒置）异常提示心脏存在有不同程度的器质性变化。因此，基础疾病也可能是本次意外事件的诱因之一。
④过敏反应。本例患者有鱼虾过敏史，利多卡因皮试阳性，而是否对胶体琥珀酰明胶产生过敏无法肯定。但患者除有恶心呕吐外，无皮肤红肿、眼睑水肿、气道压升高等过敏反应表现。
综上所述，本例手术麻醉方式选择合理，对心跳骤停的处理及时正确。出现此次麻醉意外，低钾血症和原有的心血管基础疾病可能是主要因素，腰麻后血管扩张也可能起到一定的辅助作用，也不能完全排除过敏反应的可能。总结本病例的救治经验，对于围术期患者，应严格完善术前检查，详细了解病史，有效控制基础疾病，选择合理的麻醉方式和麻醉管理方案，降低麻醉风险，提高麻醉和手术的安全性。
