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早搏的诊断和鉴别诊断（二）

2021.7.29

房性早搏中常常存在联律现象，两个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的为房性早搏三联律，一个正常激动跟随一个房性早搏，连续出现三组以上的情况为房性早搏二联律，这些现象要与窦性心律不齐鉴别，房性早搏的前提是一定要有联律间期和不全代偿间歇，而且每个早搏的联律间歇和代偿间歇几乎相等，而窦性心律不齐常常找不出相同的联律间期和代偿间歇。

房性早搏未下传形成二联律的患者，如果不仔细观察提前的房性P波，常常容易误诊为显著窦性心动过缓，从而误诊为病态窦房结综合症。由于房性早搏产生的不完全代偿间歇，看似心室率缓慢，其实真正的窦性心律并不一定减慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可确诊为房性早搏未下传。

下图中，第三个T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的窦性激动地T波，P’波落在前一次心室的绝对不应期不能下传心室，所以是典型的房性早搏未下传，其后产生不完全代偿间歇。

在心电图中有时出现长间期，需要考虑的问题较多，比如窦房阻滞，房性早搏未下传，窦性停搏，II度房室阻滞等，窦房阻滞中II度文氏型阻滞常可见到PP间期逐渐缩短后出现长间歇，长间歇中没有相关的P波，II度莫氏型阻滞中长间歇应该等于两个正常的窦性周期，而长间歇中也不应该出现相关的P波，窦性停搏的长间歇一般和窦性周期没有倍数关系，长间歇中没有相关的心房波，II度房室阻滞中长间歇中可以见到窦性P波，P波出现的位置正好是窦性激动应该出现的位置，下图中的房性早搏未下传在长间歇中可以见到提前出现的心房波，T波明显变形，说明有提前的房性早搏位于其中，如果在长导联中可以见到正常下传的房性早搏时出现了多个长间歇，应该仔细寻找长间歇中的T波中是否隐藏有心房波。

    房性早搏伴室内差传最容易和室性早搏混淆，鉴别要点：

    1.房性早搏伴心室内差异性传导时有提前的异位 P波且出现时间多较早，常在前一次窦性激动的T波降支或稍后，而室性早搏则无。

    2.房性早搏伴心室内差异性传导的QRS波多表现为不同程度右束支阻滞的波形而室性早搏QRS波形态无一定规律性，且宽大畸形常较明显。

    3.房性早搏伴心室内差异性传导时代偿间歇不完全，而室性早搏的代偿间歇完全。

    下图中提前的房性波，后跟宽大畸形QRS,诊断室内差传，注意和室性早搏鉴别

    在房性早搏中除了上面所述的三种形态以外，很少见的还有间位性房性早搏，当房性早搏发生在两个正常心动周期之中，不干扰正常的心动周期时称为间位性房性早搏。应与成对房性早搏鉴别：

    1.发生间位性房性早搏时，早搏冲动可传入窦房交界区使其产生不应期，致使房性早搏之后第一个窦性激动的窦房传导时间延长，结果使含有间位性房性早搏的前后两个窦性P波间期长于其他窦性PP间期，间位性房性早搏之后的第2个窦性激动仍按时发放，并有正常的窦房传导，因此，间位性房性早搏之后的第1个窦性PP间期短于正常窦性PP间期，如果将包括房性早搏在内的PP间期与房性早搏之后的PP间期相加，则其时间总和与正常两个窦性PP间期接近或相等。

    2.两个房性早搏连续发生时，其激动可传入窦房结并使之激动，窦房结在第2个房性早搏激动之后，可重新安排发放激动，故从第2 个房性早搏到下一个窦性P波的时间等于正常窦性PP间期加第2个房性激动逆行通过窦房交界区的时间，结果大大长于正常的窦性PP间期。

    下图中虽然不符合上面所说的PP间期改变，但窦性周期并没有发生改变，说明间位性房性早搏并没有侵及到窦房结，但是本图也不排除存在窦性回波。

    另外房性早搏还有一些相对较难的情况就是隐匿性房性早搏，可以表现为二联律、三联律四联律等，多符合下列条件。

    1.隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈特殊分布规律，即显性房早之间的窦性心搏总是呈奇数1、3、5、7、9 等，符合公式2n―1的规律，称为隐匿性房早二联律。

    2.偶数变异型隐匿性房早二联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到2个相邻非插入型显性房早之间夹着的窦性心搏总是呈偶数2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的规律，称为偶数变异型隐匿性房早二联律。

    3.隐匿性房早三联律：当长时间心电图记录时，有时可观察到房早呈另一种特殊分布规律，即显性房早之间夹着的窦性心搏是呈偶数与奇数交替出现，即为2、5、8、11、14 等，符合公式3n―1的规律，称为隐匿性房早三联律。

    4.隐匿性房早四联律：当长时间心电图记录时，频发房早之间夹着的窦性心搏也为奇数，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n―1的规律，称为隐匿性房早四联律

    2.交界性早搏

    交界性早搏特点：

    1.1.提前的QRS波为室上性

    1.2.QRS波前有逆行P波，则P'-R<0.12秒

    QRS波后有逆行P波，则R-P'<0.20秒

    逆行P波可与QRS波重叠

    QRS波前有直立P‘波，P'-R<0.12秒，此为交界性早搏特殊类型

    1.3.代偿间歇多完全

    传统的心电图讲解中，常常把交界性早搏的类型分为以下三种，逆行P波在QRS波之前，之中，和之后，见下图的标注，

交界性早搏在心电图中可出现的形态，我们通过下面的梯形图标注对其进行讲解，我们通过四根线分成三个层次，分别表示A-心房，AV-房室交界区，V-心室。交界性早搏属于异位起搏点，起搏点在AV的位置中，它可以上传心房也可以下传心室。根据传导的快慢和是否阻滞，把所产生的心电图形态在图中标示出来。

    图中所标示的意思

    窦性激动正常下传

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度较快，向下激动心室较慢，产生的心电图QRS波前有逆行P波，RP'间期小于0.12秒.

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度和向下激动心室的时间相同，产生的心电图QRS波中有逆行P波，但是逆行P波隐藏在高大的QRS波中。

    异位激动点在交界区，向上激动心房速度较慢，向下激动心室较快，产生的心电图QRS波后有逆行P波，RP'间期小于0.20秒.

    异位激动点在交界区，向上激动心房发生阻滞，向下可以激动心室，可以产生的心电图QRS波但不会有逆行P波。

    异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上可以激动心房，可以产生的心电图的逆行P波，但不会产生QRS波。

    异位激动点在交界区，向下激动心室发生阻滞，向上激动心房也发生阻滞，心电图中既看不到逆行P波，也不会看到QRS波，在心电图中只是一个等电位线。只是通过长时间描记心电图的分析可以推算出来的位置。