早搏的诊断和鉴别诊断（三）
逆行P波在QRS波前，说明起搏点位于交界区，上传速度快于下传速度
提前的QRS波群后可见一个逆行P波，代偿间歇完全，考虑起搏点为交界区，下传速度快于上传速度，逆P在QRS波后，RP’小于0.20秒
注意房性早搏与交界性早搏的鉴别：起源于心房下部的房性早搏，P波呈逆行性，
与QRS波之前有逆行性P波的交界性早搏相似，但房性早搏的P-R间期>0.12秒，代偿间歇不完全，而交界性早搏的P-R间期<0.12秒，代偿间歇完全。当房性早搏的P波与T波相重叠时，易误诊为未出现逆行性P波的交界性早搏，鉴别的要点在于识别T波中是否隐藏有异位P波，可通过对比同一导联上的T波的形态来判断。发生较晚的未出现逆行性P波的交界性早搏，
如QRS波恰好位于窦性P波之后，则可能误诊为房性早搏，但根据QRS波之前的P波系提前的窦性P波，P-R间期<0.12秒可与房性早搏鉴别。
下图中提前的QRS波前也有逆行P波，但是P'R间期明显延长大于0.12秒,代偿间歇不完全，对于这种情况，考虑起源点为左房下部，向上除极心房后再沿房室交界区下传心室。诊断房性早搏更为合适。
这两次激动前面和后面各有一处顿挫，按照窦性周期测量，应改为窦性P波存在的位置，从时间上看心房和心室没有下传关系，考虑起搏点在交界区，上传激动心房时遇到窦性P波发生干扰，向下激动心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。
下图为间位**界性早搏，图中窦性周期没有发生改变，插入性的QRS波前也没有相关的P波。QRS波形态和正常下传的窦性激动一致。
交界性早搏伴室内差传与室性早搏的鉴别：
1.无逆行性P波而有伴有室内差传的交界性早搏很难与室性早搏鉴别， 如果逆行性P波位于差异传导的QRS波之后，
则易误诊为伴有逆行性传导的室性早搏，一般采取RP’间期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出现逆行性P波， 且PR
间期<0.12秒，才能证实是伴有室内差传的交界性早搏。对于RP‘间期大于0.16秒以上或无逆行P’波和不能识别逆行p‘波的宽大畸形QRS波可以考虑室性早搏。
2.交界性早搏伴室内差传时，因早搏提前的程度不同，差异传导的程度也不一样，在心电图上可以表现为某些QRS波的形态和时间接近正常，而另一些QRS波则呈明显畸形， 且畸形的QRS波多呈右束支阻滞图形，这些有助于交界性早搏伴室内差传的诊断。
3.起源于室间膈的室性早搏，其QRS波可呈正常形态， 与交界性早搏难于鉴别，只有在主导心律伴有束支传导阻滞时才能推知室间膈早搏的存在，因为起源于束支传导阻滞下方室间膈早搏的形态，反较正常窦性心律时出现的室性早搏畸形为轻。
下图中的QRS波与正常下传的QRS形态略有不同，其后有直立的窦性P波，考虑交界性早搏伴有室内差传。
3.室性早搏
室性早搏特点： 1.1.提前出现的宽大畸形QRS波>0.12秒
1.2.其前无相关P波，其后偶有逆行P波
1.3.代偿间歇完全
1.4.多数主波与T波方向相反。
室早很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放未受干扰，室早后出现完全性代偿间歇，即包含室早在内的两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室早刚好插入两个窦性搏动之间，不产生室早后停顿，称为间位性室早。在间位性早搏中最常见到干扰性的PR间期延长，主要是因为室性早搏逆传心房过程中在房室交界区隐匿性的上传，没有夺获心房但是对下一次到来的窦性激动产生不完全性干扰造成的，如果产生完全性干扰，则形成完全代偿间歇的室性早搏。
下图中间位性室早隐匿性上传干扰随后的PR间期明显延长，导致后面跟随的RR间期缩短，酷似提前出现，容易误诊为房性早搏
间位性室性早搏和室性反复心搏极易混淆，应该注意观察室性早搏后的P波方向，室性反复心搏中P波应改为逆行P波，是因为室性早搏逆传心房所致，而间位性室性早搏的P波应改为窦性P波位置，PR间期多见延长，是因为室性早搏隐匿性室房上传不完全干扰所致。下图来自网络。
室早的类型室早可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室早；三联律是每两个正常搏动后出现一个室早；如此类推。连续发生两个室早称成对室早。连续三个或以上室早称室性心动过速。同一导联内，室早形态相同者，为单形性室早；形态不同者称多形或多源性室早。
下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照一个正常跟着一个异常出现，室性早搏二联律
下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律
有时候，间歇性预激综合征的心电图也容易和舒张晚期的室性早搏混淆，下图中宽大畸形QRS波提前出现，并且均按照两个正常跟着一个异常出现，室性早搏三联律，宽大QRS波形态和正常下传相似，起始部分宽大，很容易和间歇性预激综合征混淆，间歇性预激综合征QRS波群前可见缩短的PR间期，而室性早搏往往见不到窦性P波。
室性并行心律，心室的异位起搏点***地规律发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：
1. 配对间期不恒定，与室早的配对间期恒定不同；
2. 长的两个异位搏动之间期，是最短的两个异位搏动问期的整倍数；
3. 当主导心律的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介乎以上两种QRS波群形态之间。
下图方框中是室性早搏，联律间期不等，圆圈中存在第三种QRS波形态，其前有窦性P波，但PR间期较短，考虑室性融合波，符合上述的三个方面的条件，诊断并行心律型室性早搏。
室性早搏与心室夺获鉴别：在不完全性房室分离的心电图中，常出现心室夺获波，由于它具有提前出现的特点，且有时因心室仍处于相对不应期而使QRS波发生畸形，易误诊室性早搏，心室夺获时畸形的QRS波之前有窦性P波，QRS波形态及时间无改变或较轻，而室性早搏时其前无窦性P波，QRS波的形态及时间有改变，宽大畸形明显。心室夺获与窦性激动的联律间期不固定，无代偿间歇，而室性早搏与窦性激动的联律间期多固定，常有代偿间歇，且长于基本心动周期。
根据室早的特点可分为以下种类：特宽型：QRS时限>0.16s.特矮型：QRS振幅≤10mm.特早型：RonT（收缩早期室性期前收缩）。特晚型：RonP（舒张晚期室性期前收缩）。特短型：联律间期<0.04s.特平型：QRS波顶峰呈水平或挫折。双向型；QRS波群正、负向交替出现。梗塞型：V4-6有异常Q.预警型：多形，多源，多类，连发，短阵室速。一致型：QRS波与ST-T方向一致。这些种类的室性早搏临床上危险程度较高，应该给予高度重视。
窦性早搏
在早搏中，还有一种窦性早搏，虽然起搏点仍然在窦房结，但是由于具备相同的联律间期，具备典型的等代偿间歇，所以把它归为早搏。
窦性早搏特点
1.1.提早的P波形态与窦P相同
1.2.有固定的联律间期
1.3.早搏后代偿间歇恰等于一个窦性周期
1.4.可以偶发或频发，也可形成联律
窦性早搏应注意与房性早搏相鉴别
窦性早搏时P波只是提前出现，形态不变；而房性早搏时P波形态则与窦性P波不同，当起源于窦房结附近的房性早搏与窦性早搏则较难鉴别。
P波形态相同，提前出现，可以考虑窦性早搏二联律，但很难与窦房阻滞3:2鉴别，下图来自《临床心电图详解和诊断》91页
如果窦性早搏形成二联律时应注意与3:2窦房阻滞鉴别，窦性早搏之后的代偿间歇等于正常的窦性PP间期，文氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期短于正常的窦性PP间期的两倍，而莫氏型的3:2窦房阻滞时，窦性冲动被阻滞引起的长PP间期等于正常的窦性PP间期的两倍。如果窦性早搏二联律持续出现，则上述鉴别就较困难，应先用兴奋交感神经的方法使二联律消失，待出现连续窦性心律之后再进行鉴别。
也有学者提出窦房交接性早搏，心电图特征是提早出现的P’波形态与窦性P波一致或略异，可呈现次等周期、等代偿间歇或不完全代偿间歇，P‘波下传的P'R间期正常或干扰性P'R间期延长，伴有或不有室内差传，联律间期多固定。此类早搏归为房性早搏也未尝不可。下图来自《临床心电图详解和诊断》92页
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