股骨颈骨折骨不连伴假髋关节形成病例分析
骨折">股骨颈骨折占成人骨折的3.6%，多数发生在中、老年人。损伤原因主要是在绊倒时扭转伤肢，暴力传导至股骨颈引起断裂。其临床治疗存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两大难题。青少年发生股骨颈骨折较少，常需要较大暴力才会导致，且不稳定型更多见。股骨颈骨折不愈合病例并不少见，永嘉县中医医院收治股骨颈骨折骨不连并假髋关节形成1例，报告如下。
临床资料
患者，男，61岁，因“外伤致左髋部疼痛4h余”入院。体格检查示：跛行步态，左下肢缩短约1.5CM，左髋部外形未见明显异常，无明显压痛及叩击痛，左髋屈曲约45°、后伸15°、外展40°、外旋及内旋约30°，左膝关节、踝关节活动无明显异常。2017年1月22日X线平片示：左侧股骨头与粗隆间完全分离，邻近边缘骨质密度增高、致密，股骨颈消失，另可见左侧髋关节间隙消失、融合。见图1。CT示：左侧髋关节面见不规则骨质增生，髋骨局部不连续，关节间隙狭窄，股骨头变形，股骨颈不连续，见假关节形成，股骨头与股骨颈内见囊状透亮影及硬化边形成，左侧髋关节退变。见图2。患者既往务农，20年前摔倒致左髋疼痛伴活动受限，受伤当时左髋部疼痛较剧烈，不能站立，卧床休息时疼痛减轻，左髋部主动活动受限。因经济原因未至医院行平片检查，仅口服止痛药对症治疗，受伤后长期卧床休息，约2个月余后逐渐扶拐下地行走，受伤4个月后完全负重下地行走，自诉患侧屈、伸、内收、外展等幅度小于健侧。
讨论
股骨颈骨折目前常用的有3种分型方法，即Garden分型、Pauwels分型和AO分型。根据X线表现，该患者按照Pauwels分型为II型，属于不稳定骨折。Pauwels认为，骨折线与水平线夹角越大（即骨折线越垂直，骨折端受到剪式应力），骨折越不稳定，不愈合概率增加。导致骨折不愈合的因素包括全身因素、局部感染和血供、骨折断端间组织嵌入，以及不恰当的力学环境等。也有学者认为骨折不愈合率随年龄增长而降低。
髋关节系杵臼关节，髋部和股骨周围有着坚实的肌肉和筋膜包绕，内有间室组成且富有弹性的活动性支架。该患者股骨粗隆完整，周围肌群附着点未破坏，受周围肌群牵拉，骨折远端可做屈、伸、收、展及旋内、旋外和环转运动，未手术治疗以及过早下地活动导致了骨折近端远端的相对活动。依照wolff定律，骨折的愈合过程不断受着外力调节，使得在骨折愈合过程中同时存在成骨与破骨两种病理生理过程，应力轴线上的成骨细胞生长相对活跃，新生骨生成增多，骨质变硬；应力轴线以外破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂被破坏清除，故股骨颈逐渐被破坏重吸收，股骨头、转子间断端封闭。
该患者左侧髋关节考虑因创伤性关节炎及股骨头缺血坏死逐渐发生股骨头与髋臼融合。20年来部分髋关节功能恢复重建，在骨的逐渐修复过程中，近折端股骨头与转子间形成了假性关节，其功能与髋关节相似，不影响其日常生活；加上经济原因，患者一直未就诊，故至今才明确诊断。此类患者如果没有疼痛及影响日常生活，通常不需要特殊治疗。结合相关文献，目前认为这种解剖和功能类似髋关节的假性关节，只有在股骨颈不稳定骨折、股骨头存在部分血供、髋关节周围肌群活动正常、过早下地活动的条件下才会出现。
