一例颈椎后路单开门术后MRSA感染诊疗分析
目前耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的感染率呈逐年上升趋势，其呈现出的异质性及多重耐药性给治疗带来挑战。颈椎后路单开门手术是脊柱外科常见手术，颈椎皮肤软组织血运丰富，一般术后感染较少见，一旦出现浅表感染容易控制，但若术后出现切口深部MRSA感染，则需多次手术和长时间的药物治疗，给患者带来痛苦。本院自2010－12—2013－06对2例颈椎后路单开门术后MRSA感染患者进行回顾性分析，探讨合理的治疗方案。
临床资料
一般资料 2例MRSA感染患者均为男性，年龄分别为65和69岁，均合并有糖尿病，因“多节段脊髓型颈椎病并椎管狭窄（颈脊髓钳夹型）”行颈椎后路单开门椎管扩大减压侧块螺钉内固定+颈椎前路椎间盘摘除钛板内固定术，后路单开门均采取生物型Y形开门支撑钢板，门轴椎板处均植有同种异体骨，2例硬脊膜均完整，未合并脑脊液漏，分别在术后7d和10d发现切口感染，主要临床表现为患者突发高热，体温分别达40℃和41℃，血常规检查显示白细胞和中性粒细胞升高显著，红细胞沉降率（ESR）分别为128mm/h和115mm/h，C反应蛋白（CRP）139mg/L和110mg/L，降钙素原检查正常，血培养（-），患者神志清楚，颈后路伤口明显红肿热痛，挤压有脓性分泌物溢出。
治疗方法 在伤口分泌物细菌培养结果出来之前先选用广谱抗生素进行经验用药治疗，均行局部伤口多次清创+闭式灌洗引流术。首次清创术中彻底清除脓液及坏死组织，清除所植入骨并刮除炎性组织等并再次送细菌培养，反复用过氧化氢、聚维酮碘溶液及生理盐水冲洗干净，然后行闭式灌洗引流，闭式灌洗液采用生理盐水+庆大霉素持续冲洗切口，1例首次清创时去除“单开门”，另1例第2次清创时才去除“单开门”。后期清创中视切口深部感染控制情况和肉芽生长情况予以深部间断缝合+负压闭式灌洗引流。
治疗过程中多学科联合会诊，给予营养支持，选用敏感抗生素，控制血糖，心理辅导等处理，每天监测体温、血糖、血常规、ESR、CRP、降钙素原的变化，根据切口内分泌物细菌培养+药敏结果选用敏感抗生素治疗，适时调整，感染早期使用最大剂量敏感抗生素1g万古霉素静脉给药，2次/d，病情稳定后使用替考拉宁400mg/d继续静脉给药（前3d给予替考拉宁400mg，12h/次），感染基本控制后（体温正常1周以上，ESR明显下降，CRP基本恢复正常，伤口分泌物培养（-）连续3d，切口局部情况明显好转）逐步停药，先拔除闭式灌洗的冲洗管（进水管），再观察3d后拔除引流管（出水管），出院时再给予口服敏感抗生素（克林霉素）继续巩固治疗4周。
结果
2例颈椎后路单开门术后MRSA感染患者切口均三期愈合，随访6个月，末次随访时未见感染复发。1例首次清创就去除了“单开门”，通畅引流的患者清创手术次数3次，疗程为60d。另1例第2次清创时才去除“单开门”的患者清创次数达4次，疗程为90d。2例均在第3次清创时取出了侧块螺钉内固定系统。
讨论
本组2例患者均为慢性颈脊髓钳夹型损伤，根据王洪伟等报道，对于颈脊髓钳夹型损伤采取一期后前路联合减压融合内固定治疗可取得良好的疗效。其作为优先选择的术式，已得到广大学者认同。颈椎内固定术后发生切口深部感染原因复杂，老年患者体质欠佳、术前患有糖尿病、术中出血较多、MRSA入侵是主要原因，早期诊断和正确治疗非常重要。
根据患者临床表现、血常规、ESR、CRP和切口分泌物培养结果，颈椎术后MRSA感染的诊断难度不大。对于脊柱术后出现MRSA感染的治疗策略已有相关报道，脊柱术后伤口深部MRSA感染，需多次清创已得到公认，然而内固定是否取出存在争议，Dipaola等研究发现糖尿病、使用内固定、使用异体骨、合并MRSA感染或菌血症的患者往往需要多次清创才能控制感染。Liu等认为已获得稳定融合的迟发性感染（术后>30d）可以移除内固定而不影响预后。
刘少强等也认为脊柱术后MRSA感染治疗往往相对困难，常需要增加住院时间、延长抗生素疗程、多次清创手术，甚至移除内置物才能有效控制感染。对于脊柱术后MRSA感染，决定是否移除内置物时主要考虑：①术后感染发生>30d时考虑移除内置物；②术后清创次数≥3次仍未能很好地控制感染时考虑移除内置物。
本组2例MRSA感染一般情况基本相同，均有糖尿病病史，其中1例第1次彻底清创时仅取出同种异体骨，感染控制不理想，再次清创时将“单开门”去除后，感染得以控制，另1例第1次清创时将同种异体骨和“单开门”同时去除，病程明显缩短。说明清创仍不彻底，门轴由于仅留有1层骨皮质，血运差，容易感染坏死，门轴、门和开门钢板形成感染异物导致清创难以彻底且引流不通畅，所以颈椎单开门术后MRSA感染首次清创时去除“单开门”有利于伤口通畅引流和彻底清创。
第3次清创时病程均>1个月，清创时发现颈椎侧块螺钉有松动退钉现象，则取出后路钉棒系统内固定物，感染得以控制。说明MRSA感染具有低毒性、顽固性、迁徙性和局部破坏性强等特点，需要多次清创才能控制感染，颈椎后路单开门钉棒系统内固定物的取出需分步进行，早期清创取出同种异体骨和“单开门”，后期清创（清创3次以上且病程>1个月）考虑取出后路钉棒内固定系统。
另外，对于万古霉素和替考拉宁的选用也有不同的观点，孙晓霞等研究发现替考拉宁和万古霉素对重症监护病房MRSA感染都有很好的治疗作用，临床疗效相似。毛理纳等认为替考拉宁在临床上主要用于治疗各种革兰阳性菌引起的严重感染，尤其对MRSA引起感染的治疗作用比万古霉素更强大，严重不良反应罕见。
整个病程中，2例均未出现菌血症，感染局限在颈椎后路伤口，早期行全层缝合伤口闭式灌洗，后期伤口深部肉芽生长好，椎管内结构得以保护，感染控制满意，采取VSD负压闭式灌洗可加速伤口愈合。颈椎后路单开门术后MRSA感染临床报道较少，治疗比较棘手，除采取伤口多次清创+闭式灌洗外，尚需要感染科，临床药学，营养科，内分泌科和心身医学科等多学科联合会诊，给予营养支持，选用敏感抗生素，控制血糖，心理辅导等处理，由于抗生素使用时间长，可采取万古霉素和替考拉宁交替使用以减少万古霉素毒副作用，建议分部取出内置物，“单开门”尽早去除可能有利于感染控制，早期行全层缝合伤口闭式灌洗，后期伤口深部肉芽生长好，感染控制满意，采取VSD负压闭式灌洗可加速愈合。
