下颌下腺导管结巨大结石病例分析
唾液腺结石是腺体或者导管中的钙化团块引起的一系列病变，约85%发生在下颌下腺；唾液腺结石患者性别无明显差异，可发生于任何年龄段，但以20～40岁的年轻人更常见。病程短则几日，长则数年甚至数十年。笔者于2019年1月收治1例左侧下颌下腺导管结石患者，结石约2.2 cm×0.8 cm×1.5 cm，重4.6g，视为巨大结石。报道如下。
1.临床资料
1）患者，女，19岁，以左舌下区肿痛不适10年余，近一周加重就诊。10年前发现左侧舌下肿肿痛不适，进食时肿胀和疼痛加重，口服消炎药物后症状缓解，近一年肿胀频繁增多，1周前肿痛明显，口服阿莫西林无效就诊。
2）专科检查：面部基本对称，开口度和开口型未见明显异常。双手合诊：左侧下颌下腺区扪诊质韧，边界不清，轻触压痛；左侧口底水肿，沿下颌下腺导管方向，近舌下肉阜处，可触及肿块，质硬，边界清，触压痛；挤压左侧下颌下腺可见少量脓性分泌物流出（图1）。
3）影像学检查：下颌横断牙合片示：左侧下颌下腺导管中段可见椭圆形的高密度影像（图2）。
4）根据病史、检查、临床表现和影像学检查，临床诊断：①左侧下颌下腺巨大结石；②左侧慢性下颌下腺炎。
2.治疗经过与方法
经口内在局麻行左侧下颌下腺导管切开取石术；沿下颌下腺导管长轴切开导管壁，暴露淡黄的结石；粘膜组织下可见炎性组织包裹结石，同时配合弯血管钳探查、固定结石。取出大小约2.2 cm×0.8 cm×1.5 cm，重4.6g的结石。以大量的生理盐水冲洗干净遗留的碎石粒；间断缝合口底黏膜。嘱患者适量增加进食酸性食物促进唾液分泌。术后口服抗炎药物2日抗感染，保持口腔卫生，术后按约复诊（图3～5）。
3.随访
术后1周拆线，伤口愈合良好，进食时左侧下颌下腺区无肿大，阻塞症状消失，左侧舌下区肿大，左侧颌下区仍可触及硬性包块；术后4周复查：左侧舌下区的肿大逐渐变小，左颌下区仍可触及包块，但质地逐渐变软，左侧导管口未见分泌物流出；术后12周复查：左侧舌下区质软，左颌下区未触及包块，但左侧导管口仍未见分泌物流出（图6）。
4.讨论
1）此例患者形成下颌下腺导管巨大结石的成因：①下颌下腺导管开口较大，容易进入异物，唾液中的矿物质以异物为核心沉积而形成结石。②下颌下腺主要因为唾液由地处向高处流动，颌下腺导管长且弯曲，唾液中矿物盐的沉积，唾液中的粘蛋白、细菌积聚的上皮细胞等。③研究显示大多数颌下腺导管结石最大直径通常为5mm。结石可以每年1～1.5mm的速度增大，对长度大于15mm或重量超过1g的结石称为巨大结石。④本例患者结石体积较大，早期无明显症状，可能因为病程长，结石慢性增大，导管逐渐增粗适应，腺体功能退化引起。近期出现症状与局部感染有关。
2）此病例诊疗过程的相关分析：
①一般来说下颌下腺导管结石的患者，在临床上其症状和体征较为典型，通过下颌横断牙合片极易确诊，据文献报道有70%的病例可以通过扪诊及下颌横断牙合片的检查进行确诊，此检查方法简便且费用比较低，因此可作为首选辅助检查方法。
②近年来，涎腺镜取石术和体外碎石术，临床应用的逐渐增多，但其成本较高，在中国还难以普及。此外，涎腺镜取石对于体积较大的结石具有一定的困难。在没有涎腺内窥镜及碎石设备的情况下，对位于第二磨牙前的结石，经双合诊明确部位后仍以导管切开取石术为主。
③无论下颌下腺导管结石病程长短，下颌下腺的炎症及腺体的功能如何，自口内单纯摘除结石是目前普遍使用的方法。有研究显示：取石术后，能保持下颌下腺导管通畅，有助于腺体功能的恢复。
④Yoshimura等报道，下颌下腺导管结石取石术后，一年内可恢复75%的腺体功能。在国内学者的研究中，三年内腺体功能的恢复率也在75%左右，但随着术后时间的延长，腺体功能呈现下降趋势，有的腺体功能完全丧失。
⑤该患者的病史长达10年余，进食后仍有下颌下腺肿大，表明腺体仍有分泌功能，所以考虑该例下颌下腺导管巨大结石的治疗还是以解除梗阻，促进腺体功能恢复，根据腺体功能的具体分泌情况再行进一步治疗。
