D - 二聚体检验的那些事儿（一）
血浆D-二聚体（DD)是特异性交联纤维蛋白降解产物，正常人血中含量很低，遇血栓形成的疾病可导致DD
升高，近年来血浆DD 检测作为PE
诊断的过筛试验已得到业界认同，相关文献报道D-二聚体对急性肺血栓栓塞的阴性预测价值接近100%，也就是D-二聚体不高可以排除急性肺血栓。由于有检查方便与非创伤性的优点，在国内外倍受关注。
胡云建等用全自动免疫分析系统进行酶联免疫定量检测D-二聚体( VIDAS-DD 法) ，以494 ng /ml
为阳性界值，其对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%; Stein等表明，ELISA 法敏感性可高达95%。已有研究ELISA
法测定D-二聚体＜ 500 mg /L 的阴性预测值为95% ～ 100%。
由于D-二聚体在手术、创伤、肿瘤、妊娠、炎症性疾病、周围血管病变以及高龄等情况下均可出现升高，特异性低，因此D-二聚体升高对肺栓塞的确诊意义不大，同时D-二聚体阴性也并不能完全排除肺栓塞，Uresandi等也认为，D-二聚体检测结合验前概率来排除PE
诊断是较为合理的方法: 对于验前概率为高度可能的患者，即使血浆D-二聚体水平＜ 500μg /L 也不能排除PE;
对于验前概率为低、中度可能的患者，D-二聚体水平＜ 500 μg /L 可不必进行其他检查而直接排除PE。
血浆D-二聚体检测是肺栓塞重要的实验室检查方法之一，有人认为其灵敏度和阴性预计值为100%，但在临床实际工作中，也会遇到血D-二聚体阴性的肺栓塞的病例，现报道分析如下。
典型病例1: 患者，女， 58 岁，因反复发作胸闷、气短、晕厥已20 天，加重3 小时入院。既往有“高血压”史，查体:
精神紧张、焦虑明显，气促，呼吸频率28 次/分，血压正常，余无特殊异常。门诊心电图示“Ⅱ、Ⅲ、AVF 导联ST 段压低、T
波倒置”，以“胸闷待查急性冠脉综合症?”收住院。入院查心脏彩超示:
左室舒张功能减低。血肌钙蛋白阴性，血气分析示PCO2稍低，余无明显异常，查D-二聚体2 次均为阴性。接诊医师分析病情认为:
D-二聚体阴性一般可排除肺栓塞，但本例患者反复发作晕厥，无典型“急性心梗”表现，发病20
天来无典型“劳力性心绞痛”症状，患者平时为高血压，目前血压正常，心电图有不完全性右束支传导阻滞，考虑肺栓塞仍不能排除，立即行64 排肺部CT
增强扫描，显示:
左肺动脉主干及左下肺动脉远端分支及右下肺动脉远端分支血栓形成。“肺栓塞”诊断明确，给予抗凝等治疗。患者症状逐渐缓解，复查“肺强化CT”血栓明显好转，
10 天后患者症状缓解出院。
典型病例2：患者，女，64 岁，因胸闷、气短4 天，加重1天入院。患者胸闷、气短是在入院4
天前于卧位坐起活动后，突然出现。既往有“糖尿病”史，查体: 精神紧张、口唇发绀，气促，呼吸频率26
次/分，双肺下部闻及湿性啰音，血压正常，余无特殊异常。门诊心电图示“Ⅰ导联S 波深大，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST 段压低、T
波倒置”，以“冠心病”收住院。入院查心脏彩超示: 左室舒张功能减低、肺动脉高压( 轻度) ，右室增大。血肌钙蛋白阴性，血气分析PO2 48
mmHg、PCO2 34 mm-Hg，胸片示双下肺片状阴影，查D-二聚体为阴性。上级医师分析病情认为:
D-二聚体阴性一般可排除肺栓塞，但本例患者不明原因肺动脉高压，不典型SⅠQⅢTⅢ改变，无典型急性心梗表现，考虑肺栓塞仍不能排除，决定行肺部CT
血管造影，结果显示:
右肺动脉主干及右下肺动脉远端分支、左下肺动脉及分支血栓形成。肺栓塞诊断明确，但复查D-二聚体仍为阴性。给予溶栓、抗凝等治疗，患者生命体征逐渐平稳。溶栓后复查D-二聚体转为阳性，
10 d 后CT 增强扫描，肺栓塞明显好转。
【分析】
本资料二例均为验前概率Wells 评分为中度可能的患者，病例1
正是重视了“反复发作晕厥史及心电图有不完全性右束支传导阻滞”，才得以发现。而例2
如果不是重视“不明原因肺动脉高压”及“不典型SⅠQⅢTⅢ改变”，就可能造成误漏诊。因此，血浆D-二聚体水平阴性( 尤其是乳胶凝集法测定)
但不能排除PE 者，宜及时的行肺血管造影、肺通气/灌注扫描、CTA 以明确诊断。
D - 二聚体de检测及临床意义
D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。
正常范围 定性 阴性；定量 小于200μg/L。
临床意义
D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。
测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病（如DIC，各种血栓）及与纤溶系统有关疾病（如肿瘤，妊娠综合症），以及溶栓治疗监测，有着重要的意义。
纤维蛋白降解产物D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓（DVT），肺栓塞（PE），弥漫性血管内凝血（DIC）的关键指标。
临床应用
DVT和PE的排除
1.D-二聚体检测最主要的临床价值是用于排除静脉血栓性疾病（如DVT和PE等）。 目前临床结合验前概率（pretest
probability,
PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L
FEU），提示有发展为DVT、PE、DIC等的可能，需做进一步的检查。
3.研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。
弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断
大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。DIC是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，比FDP更灵敏，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标
溶栓治疗的监测
1.D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。
2.在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。
另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的D-二聚体的变化以防血栓复发
多种疾病引起D-二聚体升高的动态监测
在心脑血管疾病（如心肌梗塞、心绞痛、高血压、冠心病、脑梗塞、脑出血等），恶性肿瘤，手术或创伤后，妊高症、先兆子痫，严重感染，肝脏疾病，肾脏疾病，口服避孕药，绝经后激素替代治疗等许多疾病的发生和发展过程中，都有可能引起D-二聚体的升高，结合临床表现和其他检查，选择恰当时机动态监测D-二聚体的变化，可为临床预防血栓形成，病情转归评估等提供有价值的信息。
D-二聚体测定较FDP测定的优点
D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP（纤溶蛋白/原降解产物）可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。但是，金乳胶显色的D-二聚体免疫过滤法由于对各种复合有D-二聚体的片断，如来自纤溶蛋白的
X 碎片复合D-二聚体均敏感，因此使试验的特异性降低。该测定法在定量检测中的实际临床意义尚有待更多临床实践资料的证明。
D-二聚体或FDP测定都可作为纤溶活性增强的某些疾病的辅助诊断，例如DVT、DIC、肾功能衰竭及溶栓疗效判断。理论上，DIC时纤溶形成的小碎片对FDP检测法不敏感，而D-二聚体试验较之敏感。因此某一具体测定方法在疾病诊断中的敏感性尚有待临床资料的结论。
D-二聚体可采用血凝标本（血浆），而FDP是能采用血清标本。后者受血清制备是否完全的影响。
FDP乳胶颗粒法3分钟完成试验，D-二聚体胶体金免疫过滤法2分钟完成试验。前者为半定量测定，后者若采用读数仪可与ELISA法媲美。
