解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南（二）
4.冠脉搭桥术：
氯吡格雷可导致CABG手术相关的严重出血增加，因此，CABG术前已服用氯吡格雷病人，建议CABG术前5天停用氯吡格雷（证据级别2A）。
CABG术后患者应尽早开始抗血小板治疗，术后6小时开始应用阿司匹林，75~162
mg/d（证据级别1A），而阿司匹林过敏可用氯吡格雷替代负荷量300 mg,然后75
mg/d（证据级别1C+）。不建议阿司匹林之外加用（证据级别1A）。非ST段抬高的ACS病人CABG后阿司匹林加氯吡格雷75
mg/d口服9~12个月（证据级别1A）。
仅对有口服抗凝药物指征的CABG病人，在阿司匹林之外加用VKA（证据级别2C）。对所有应用乳内动脉桥的病人，建议使用阿司匹林75~162 mg/d（证据级别1A）。对乳内动脉桥且没有其他VKA指征的病人，不建议使用VKA（证据级别2C）。
静脉血栓栓塞性疾病
静脉血栓栓塞性疾病（VTE）是第3位常见的血管疾病，其发病率相当于脑卒中，单纯深静脉血栓（DVT）的发病率高达145/10万，伴或不伴DVT的肺栓塞（PE）的发病率高达69/10万，但因其症状隐匿，80%DVT无临床表现，致死性PE的病例死亡时只有不到一半得到诊断，PE的病死率极高，3个月高达17%,严重威胁生命。因此，VTE的干预策略应该重在预防，识别高危患者和预防性抗凝治疗。
血栓栓塞疾病抗凝治疗在二十一世纪以前主要以UFH为主，但UFH有很多局限性，LMWH因其生物利用度高、无需实验室监测、根据体重调整剂量、出血和血小板减少副作用少而备受青睐。新指南中LMWH在静脉血栓防止中的地位尤为突出。ACCP-7明确了一些过去模糊和不恰当的概念，如阿司匹林不适合单独用于任何静脉血栓栓塞的预防，溶栓治疗不适用于多数静脉血栓栓塞和PE患者。静脉血栓的预防和治疗中抗凝药物如华法林的疗程更加明确，并强调抗凝治疗时间应更长，某些病人甚至要终生抗凝。ACCP-7还提出了新型抗凝药物及大量临床证据，静脉血栓栓塞预防不再推荐的抗凝药物包括：调整剂量的UFH、达那肝素（danaparoid）、重组水蛭素、低分子右旋糖酐等。
1.静脉血栓栓塞性疾病的预防
对具有VTE高危因素并接受外科手术的病人应加强预防，尤其是骨科关节相关的手术。UFH和LMWH的推荐级别均为1A。此外，某些内科疾病急性期，如充血性心力衰竭或严重的呼吸系统疾病需要卧床的患者也应该预防VTE,并且LMWH的推荐级别为1A。在ICU多数患者应该接受预防血栓治疗。
2.外科手术病人静脉血栓的预防
根据患者的年龄、手术的规模及危险因素，分为4个等级进行预防：
低危：年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。
中危：非大型外科手术，患者年龄40~60岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U Bid）或LMWH≤3400U/日。
高危：年龄大于60岁，或年龄40~60岁之间无其他危险因素者，推荐小剂量UFH（5000U,Tid）或LMWH>3400U/日。
极高危：有多重危险因素或进行髋关节置换、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物（小剂量UFH,Tid或LMWH
>3日）联合机械性预防措施（可计量压力的弹力袜或间断的充气压迫装置）。某些极高危患者，如大型癌症手术的患者建议出院后继续LMWH预防性抗凝治疗。
建议接受大型妇科手术（证据级别1A）、或开放泌尿外科大手术的所有患者预防血栓治疗，使用小剂量UFH Bid或Tid（证据级别1A）。
全髋关节置换术后，DVT的发生率大约为50%,近端DVT的发生率为20%,而致死性PE≤0.5%。如进行预防后有症状的DVT的发生率为2%~5%,致死性PE几乎没有。接受择期全髋或膝关节成形术的患者建议使用以下3种抗凝药中的一种：LMWH、fondaparinux或需要调整剂量的VKA（INR目标值：2.5,范围：2.0~3.0）。接受髋部骨折手术（HFS）的患者建议常规使用戊聚糖钠（证据级别1A）、LMWH（证据级别1C+）、VKA（目标INR2.5,范围2.0~3.0）（证据级别2B）或LDUH（证据级别1B）。接受髋或膝关节成形术、或HFS的患者建议接受预防血栓治疗至少10天（证据级别1A）。建议至少有一项VTE危险因素的创伤患者均接受预防血栓治疗（证据级别1A）。
3.内科病人静脉血栓的预防
内科低危病人，即能活动且住院时间短者，无须预防用药，保持活动。中危病人卧床和病重者尽早开始应用低分子量粉级肝素（LDUH）或LMWH直至出院，因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LDUH（证据级别1A）或LMWH（证据级别1A）。重症监护病房的住院患者均应评估VTE的风险，根据评估结果，大多数患者需要接受预防血栓治疗（证据级别1A）。
（1）首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议：
①飞行时间超过6小时，无论有无VTE的危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。（证据级别1C）
②有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH（证据级别2B）或戊聚糖钠。（证据级别2B）
③不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防。（证据级别1B）
机械性预防方法如腔静脉滤器主要适用于高出血危险患者或作为抗凝的辅助措施，指南强调“为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎态度”
（2）静脉血栓栓塞性疾病的治疗：
VTE已经作为一个独立的疾病提出，治疗中最突出的变化是：LMWH的地位更加突出，口服VKA的疗程更加明确，建议一般不采用溶栓治疗和腔静脉滤器及非类固醇类抗炎药物。静脉溶栓术不适于大多数VTE的病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体；腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者。
对于客观证据证实的DVT患者，应用皮下注射LMWH或静脉注射UFH（证据级别均为1A）；临床高度可疑者，在等待检查结果期间予以抗凝治疗（证据级别1C）；发生急性DVT时，起始应用LMWH或UFH治疗至少5天（证据级别1C+），在治疗第1天起用VKA和LMWH或UFH,当INR>2.0且保持稳定时，停用肝素（证据1A级）。
下肢急性DVT治疗时间和强度推荐如下：继发于短暂（可逆）性危险因素DVT首次发作，建议VKA短期治疗基础上长期用药3个月（证据级别1A）；首次发作特发性DVT,推荐VKA治疗6~12个月（证据级别1A）。治疗期间VKA推荐剂量应使INR保持在2.5
INR范围2.0~3.0 （证据级别1A）；反对高强度（INR3.1~4.0）和低强度 INR1.5~1.9
VKA治疗（证据级别1A）；应用弹力长统袜预防血栓后综合征；
（3）急性肺栓塞：
一旦高度怀疑PE,在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。对于诊断明确的非大面积PE,急性期使用皮下注射LMWH或静脉注射UFH治疗（证据级别1A）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗PE（证据级别1A）。非大块肺栓塞患者建议长期抗凝治疗，多数不适于溶栓治疗
证据级别2B ,而血液动力学不稳定者可溶栓 证据级别2B
,即使溶栓也应短期（证据级别2C）；导管抽吸/碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗，或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者（证据级别2C）。腔静脉滤器的适应症为存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及尽管充分抗凝治疗血栓仍然再发的患者（证据级别2C）。
心房颤动
到目前为止，心房扑动患者应该与心房颤动患者采取相同的血栓栓塞预防策略（证据级别2C）。心房颤动血栓栓塞的预防策略仍然要根据患者的危险分层：如年龄，卒中、一过性脑缺血发作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血压病史等。高危病人应采用中等剂量华法林抗凝（证据级别1A）。中危和低危病人可以应用阿司匹林，目前有临床试验证据的阿司匹林剂量为325
mg/d。房颤复律指南中的主要对于房颤持续时间≥48
h或时间未知，计划接受药物复律或电复律的患者，推荐复律前3周和成功复律后至少4周口服VKA 证据级别1C+ 。对于房颤持续时间≥48
h或时间未知，准备进行药物复律或电复律患者的另外一种治疗策略是经食管心脏超声指导下进行抗凝 证据级别1B 。如果没有发现血栓并复律成功
继续使用抗凝血药物治疗至少4周 证据级别1B 。对于房颤持续时间< 48 h的患者? 可以不经过抗凝治疗而进行复律 证据级别2C 。
如果患者没有抗凝治疗的禁忌证? 建议开始可静脉注射UFH或LMWH 证据级别2C 。
新型抗凝药物
新型抗凝药物的主要代表是：针对Ⅱa和Ⅹa因子的抑制剂，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran,其他凝血途径因子如：以因子Ⅶa/组织因子复合物为靶标的药物抑制凝血反应的启动，包括组织因子通路抑制剂（TFPI）、NAPc2。这些药物给药方便，无需检测，可以给予固定剂量，与传统抗凝药物比较出血副作用相似或更少，在许多领域取代普通肝素和VKA。
但新型抗凝药物也具有潜在的缺陷：如戊聚糖钠不能被硫酸鱼精蛋白所逆转。尽管在这种情况下重组因子Ⅶa可能有用，但除了在血友病治疗中心外，因子Ⅶa很难获得。应用口服直接凝血酶抑制剂ximelagatran的患者有6%~7%出现肝酶升高，对已经存在肝功能异常的患者存在顾虑。
结 语
纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了UFH的抗凝疗效。从上世纪80年代开始，LMWH的出现给血栓栓塞性疾病的治疗带来了巨大变革，随着LMWH在各种血栓性疾病的大规模临床研究证据的不断积累，许多领域LMWH已经或即将取代UFH,血栓栓塞疾病的防止正在迎来LMWH的时代。未来，戊糖和口服直接凝血酶抑制剂等新型抗栓药物的拓展将开创LMWH的后时代。至于不同种类的LMWH,虽然他们之间的分子量不同，抗Ⅱa/Ⅹa的比例不同，半衰期不同，在大规模临床研究中的结果不同，但目前尚没有不同种类LMWH的直接对照研究。因此，对每种抗栓药物的适应症和剂量应参照生产厂家的建议（1C），即使同一类药物，如LMWH,仍然有各自的特性。因为多数血栓疾病起病隐匿，一旦发病病情凶险，血栓栓塞疾病的防止需要全方位、立体化的措施，重要的是要建立以“防”为主的观念。
