ACS患者合并房颤的抗栓治疗实践
一、ACS合并房颤患者特点与抗栓治疗困境
2014年AHA/ACC/HRS房颤指南显示，ACS患者中合并房颤者比例达10%——21%,即每10例ACS患者中就有1——2例合并房颤。10项ACS临床研究合并分析表明，房颤显著增加ACS患者短期（1——7天）、长期（8天——1年）死亡风险1.6——2.3倍。由此可见，ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床上需积极应对。
房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”,富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少。房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症，抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗。多项RCT证实口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险。ACS患者的血栓为动脉血栓或“白色血栓”,富含血小板，纤维蛋白相对较少。抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和治疗。指南一致推荐，ACS患者应接受双联抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月。
由上图可知ACS合并房颤患者既需要抗凝治疗，有需要抗血小板治疗（统称为抗栓治疗）。抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并房颤抗栓的困境。
ESC指南建议采用CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤患者的卒中风险。CHA2DS2-VASC=0分，（即<65岁的孤立性房颤），没有危险因素的低危患者，不推荐抗栓治疗；CHA2DS2-VASC≥2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASC=1分，建议进行有效的卒中预防止疗，主要是OAC;抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的房颤患者。
ESC指南建议应用HAS-BLED积分评价房颤患者的出血风险，积分≥3分时提示“出血高危”,出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后需谨慎和定期完成检查随访。
二、指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐
? 2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南
CHA2DS2-VASc≥2分的房颤患者在接受血运重建（PCI或外科手术）后应选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75 mg/天）治疗。
? 2014年ESC/EACTS血运重建指南
低出血风险（HAS-BLED≤2分）的ACS合并房颤患者，不论支架类型，起始（N）OAC与阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再转为（N）OAC与阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（IIa C）。
需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED≥3分）的患者，不论临床状况（SCAD或ACS）和支架类型（BMS或新一代DES），起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再转为（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓（IIa
C）。
接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（III C）。
2014年ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识指出，非瓣膜病房颤合并ACS和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理。
? ACS合并房颤患者临床抗栓策略
迄今已有多项RCT研究（ACTIVE
W等）验证，在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期应用华法林可有效降低缺血性卒中风险，其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林及阿司匹林加氯吡格雷。2007年纳入29项临床对照研究（包括中国人群）的荟萃分析结果也肯定了华法林在降低卒中风险方面的效果。但华法林治疗窗狭窄，效果受到其他药物代谢与食物的影响。中国房颤患者应用华法林抗栓的比例很低，而使用者中INR达标率仅为1%.多种局限性导致华法林的房颤预防止疗现状不理想。
三、预防血栓栓塞并发症的抗栓策略探讨
阿司匹林+氯吡格雷+OAC
荟萃分析显示，三联抗栓治疗比双联治疗能有效降低卒中风险，但死亡及心梗风险无显著差异，而出血风险明显增高。丹麦全国性登记研究发现，三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均显著增高。
新型口服抗凝药物（NOAC）
NOAC的面市为预防血栓栓塞并发症提供了更多选择。达比加群酯（RE-LY）、利伐沙班（ROCKET-AF）与阿哌沙班（ARISTOTLE）在非瓣膜性房颤患者中的卒中预防效果不劣于/优于华法林，出血风险也明显低于华法林。但由于NOAC上市时间较短、临床应用经验有限，它们在瓣膜性房颤、人工瓣膜置换、瓣膜修复术后患者中的应用价值及联用抗血小板药物时的疗效与安全性有待进一步研究。因此，2014年AHA/ACC/HRS指南尚不推荐NOAC用于ACS合并房颤患者。
新型P2Y12抑制剂
PLATO研究显示，替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡/心梗/卒中风险16%,总体出血风险与氯吡格雷相当，但增加非CABG相关大出血风险，并增加致命性颅内出血风险。TRITON-TIMI
38研究发现普拉格雷抗血小板疗效增强，但增加出血风险。长期口服抗凝剂的PCI患者加用普拉格雷后出血风险高于氯吡格雷。所以指南并未推荐新型抗血小板药物作为三联抗栓药物之一。
? 需长期OAC治疗ACS患者的抗栓策略
对于所有ACS患者，持续、规范的12个月氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗是标准方案。三联抗栓相比双联抗栓，能有效降低卒中风险，但死亡及心梗风险无显著差异，而出血风险显著增高。新型P2Y12抑制剂的出血风险同样引发关注。随着ACS患者的抗栓力度增强，其缺血事件减少，而出血并发症增多。平衡出血与缺血风险，已成为抗栓治疗选择的关键。
WOEST研究发现，OAC+氯吡格雷（75 mg/天）治疗1年可显著减少出血风险达64%;双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组，且双联组死亡风险显著下降。该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验。
四、总结
ACS患者合并房颤患者抗栓需求与出血风险叠加。ACS合并房颤患者选择抗栓治疗方案之前应充分评估其血栓栓塞和出血风险，个体化选择抗栓治疗方案，使临床获益最大化。
