综合分析法诊治非创伤性骨化性肌炎
非创伤性骨化性肌炎(NMO)是一种良性的软组织病变，可在肢体任意部位出现逐渐增大的肿块。但相较典型的骨化性肌炎，其最大的特征是无明显诱因及外伤史。在其病程发展过程中具有的类似肿瘤的临床表现，因此NMO易与恶性肿瘤相混淆。南方医科大学珠江医院骨科中心在2014年5月中旬接诊1例骨化性肌炎患者，早期虽对肿物进行局部活检，但依然高度怀疑为恶性骨肿瘤，直到手术完整切除后病理确诊。
临床资料
患者女性，17岁。2个月前无明显诱因出现右大腿肿物，初发不明显，伴疼痛，呈持续性胀痛，以夜间痛为甚；就诊于当地医院，X线检查考虑股骨近端骨膜炎(图1)，未行特殊处理。后右大腿肿物逐渐增大，约2CM×3CM，疼痛加重，活动时明显，休息后可稍缓解。半个月后转诊于当地三甲医院，复查X线示:右侧股骨上段外侧皮质增厚，可见基底丘状密度增高影，边界欠清楚，邻近可见骨膜反应(图2)。CT检查示:肿物邻近骨膜连续性中断；病灶与肌肉分界不清(图3)；MRI平扫及增强示:肿瘤累及髓腔并均匀强化(图4)。
在当地医院行手术活检，术后病理检查提示“右大腿近侧成骨性肿瘤，结合影像所见，考虑为骨肉瘤”。手术活检后肿物继续增大。夜间痛持续存在，但白天疼痛程度好转。当地医院建议行化疗后手术切除肿物，患者家属考虑后拒绝化疗。于术后10d转入南方医科大学珠江医院骨科中心。
体格检查:右大腿上段肿胀，皮温略高，局部压痛，可触及约7CM×5CM的肿块，质硬，活动度差，与基底部骨质相连，局部未触及明显波动感。腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结未触及明显肿大。右髋活动稍受限以前屈、外展为主，前屈:45°；外展:50°；外旋活动时有疼痛，右下肢感觉无明显异常。实验室检查:血沉:20mm/h；C反应蛋白:3.1mg/L；碱性磷酸酶:106IU/L。MRI检查示:右侧股骨中上段局部骨质呈稍长T1、长T2信号改变，边界不清；其外侧可见等T1、混杂长T2为主异常信号肿块；增强扫描肿块明显均匀强化，内见囊状长T1长T2信号区(图5)。
患者生命体征平稳，肿瘤病灶局限，呈膨胀性生长，未见明显转移迹象。且自发现肿块以来，病程时间短，局部肿块发展快，然而未经任何特殊治疗，局部疼痛症状逐渐缓解，各项检查、检验指标均未提示肿物向恶性进展。保守治疗无法消除肿物，为明确肿瘤性质及后续治疗方式，决定行手术切除。术中见肿块包膜完整，与周围组织边界清楚(图6)。术后病理检查示:结节软骨间/旁可见散在的瘤细胞，核分裂少见，部分区域细胞多为梭形，边缘可见新生网状骨小梁，诊断为“右股骨中上段骨化性肌炎”(图7)。术后1年随访影像学检查提示肿物无复发迹象(图8)，血沉、C反应蛋白、碱性磷酸酶均在正常范围。
讨论
骨化性肌炎是一种肌肉和软组织的异位良性病变，其发病机制不明，目前创伤被认为是最主要的诱因。据调查，约有60%～75%存在直接或间接的外伤史，亦有学者认为其发病可能与感染关。临床上存在一种无明显创伤病史的骨化性肌炎，虽然国内外报道了NMO在不同肌肉群的发病案例，且提供了系统的诊断经验；例如依靠临床检查，影像学和组织学检查，以及特殊的实验室检验以防误诊。但即便如此，因NMO病例的不典型性，即使通过活检，仍误诊为恶性骨肿瘤的情况时有发生，国内外均有频繁的误诊报道。本文从患者临床表现、影像学及病理检查等方面讨论该病例与恶性肿瘤的鉴别点，分析疑诊、误诊原因所在。
第一，特殊的临床表现。诊断骨化性肌炎问诊时常强调并询问患者外伤史。而该年轻患者无外伤史即出现右股骨干中上段肿物，且病情发展迅速，使其成了易于与恶性骨肿瘤的混淆点之一。患者曾在当地医院手术活检，术后肿物仍继续增长。查阅骨化性肌炎病理过程时发现，在其不完全骨化时若刺激骨化块则会使骨化范围扩大。但若为恶性肿瘤，亦不排除因手术刺激致恶性肿瘤细胞增生。该患者局部肿物的逐渐增大的过程，使得其易于与恶性肿瘤相混淆。而分析患者主观疼痛变化则是决定下一步治疗方式的关键。局部肿物压痛明显，夜间静息痛持续存在并逐渐加重。而患者却在活检后感觉疼痛缓解。如果是恶性骨肿瘤造成的疼痛，并不会因活检而减弱瘤细胞对骨膜的刺激，疼痛会持续存在。因此，从侧面推导此肿物可能非恶性骨肿瘤。
其次，实验室检查特点。患者发病初期血沉、C反应蛋白均达到临界值，入该院时距发病已有8周，检验指标却在正常范围内。依据骨化性肌炎的生长特点，骨化性肌炎病程早期时，骨膜刺激反应活跃，其血沉、碱性磷酸酶、C反应蛋白可反应性增高，但不及恶性肿瘤所致病理性增高明显。而随着骨化逐渐成熟，上述指标可逐渐降至正常。此时局部骨化反应基本结束，炎症反应趋向稳定。因此，从时间上分析骨化病理过程与炎症反应关系，可推演骨化性肌炎的病程，以此区分恶性骨肿瘤。
第三，影像学检查方面。骨化性肌炎在病程进展的中会表现出阶段的差异性。该患者病史早期，影像学表现与恶性肿瘤不易鉴别。随着病程进展，中晚期骨化趋近成熟后，该患者影像学检查仍未出现骨化性肌炎典型“蛋壳征”表现；相反，却表现出钙化影累及骨皮质、骨髓腔，并出现模糊钙化等类似肉瘤样改变。MRI检查也证实了肿物波及股外侧肌的大部分甚至累及骨髓腔，并且无典型的环形强化。一般来说，骨化性肌炎多作用于肌肉，无明显的骨皮质及骨髓改变；而此病例的特殊表现可能与炎症发生强度与部位相关。靠近骨膜时可刺激骨膜造成骨膜水肿，炎症剧烈刺激髓腔则造成类似侵袭髓腔的表现。这些非典型的表现给鉴别NMO和恶性骨肿瘤造成困难。
第四，病理学检查方面。患者曾在当地医院行肿物部分活检，病理诊断误诊为“成骨性肿瘤”，因骨与软组织的反应性病变可表现出不同病理本身的非典型症状。因此，需根据骨化性肌炎骨化过程特性分析，取材的时间范围是该病例易混淆的原因之一。在早期不完全骨化时，常可发现异形细胞散布，并有核分裂像存在，此为增生活跃的纤维母细胞及其他间充质细胞。此时活检，若仅取未成熟的骨化部位，很容易误诊为肉瘤。后期在该院手术完整切除肿块后，行病理学检查及免疫组化染色，确诊为“骨化化肌炎”。其次，活检应在确定肿物界限的前体下实施，且取材最好在钙化组织部位。活检虽简单、快键，但切除范围较小，无法标记肿物与正常组织结界，易漏检钙化区，不能清楚显示肿物内所有细胞在瘤体内的分化、分级。仅通过细胞的异形性来确定其性质，准确性不高，易造成误诊。
综上所述，本病例确诊为“右股骨干中上段NMO”。既往认为疾病的病理检查是一切诊断的“金标准”，但此病例的特殊性就在于病理活检仍出现误诊。骨化性肌炎和恶性骨肿瘤的治疗方式和预后截然不同，因此，准确的诊断是本病例决定性治疗的前体。该病例的出现，提示笔者应综合分析患者情况，提高对NMO整体临床思维认识，若孤立患者的病史发展及检查资料，仅依赖阶段性影像学或单一病理活检，极易造成误诊、误治。
