房颤伴急性冠脉综合征抗栓治疗进展
一、房颤合并冠心病
流行病学数据显示：临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性，房颤会对冠心病的预后造成严重不良影响。有研究经过4年随访发现房颤患者的主要复合终点（包括全因死亡率、心肌梗死、卒中和出血）风险均明显高于非房颤患者。2005年1月至2008年8月在北京安贞医院接受PCI植入DES的房颤患者622例，分析患者出院时使用抗栓药物的情况以及12个月时的患者依从性，142位进行三联治疗的患者坚持用药12个月的比例为47%,355位双联治疗患者坚持用药比例为95.5%,125位华法林加抗血小板单药治疗的患者坚持用药比例为92.8%.
二、抗凝治疗与抗血小板治疗的相关研究
1.血栓
血栓由血小板和纤维蛋白组成。动脉中血液流速较高，形成白血栓或“动脉血栓”,常见于ACS患者中，以冠脉血栓形式存在，临床上采用抗血小板加抗凝的治疗方法；静脉中血液流速较低，形成红血栓或“静脉血栓”,常见于AF患者，以心房血栓形式存在，临床多采用抗凝治疗。
2.抗凝与抗血小板治疗的靶点
抗凝治疗中，肝素和间接Xa因子抑制剂（磺达肝葵钠）作用于AT,间接作用促凝血酶Xa,直接Xa因子抑制剂则直接作用于促凝血酶Xa.直接凝血酶抑制剂（达比加群）直接作用于凝血酶Ⅱa.另外肝素还可作用于AT抑制凝血酶Ⅱa.
抗血小板治疗中，阿司匹林作用于血栓素A2,氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷作用于ADP,GPⅡb/Ⅲa抑制剂作用于GPⅡb/Ⅲa构象。
3.华法林
WOEST研究（284例接受双联治疗，289例接受三联治疗）比较了华法林加单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与安全性，发现主要终点为PCI后1年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。随访结束时，三联治疗组的出血事件发生率显著升高，但血栓事件并未减少。研究存在一定局限性，如开放设计，可能产生偏倚；研究旨在评价主要出血终点优效性，不是评价血栓事件终点的非劣效性；双联治疗未使用安慰剂代替阿司匹林；未收集华法林的TTR信息。
丹麦国家队列研究显示：双联抗血栓治疗较三联治疗降低出血风险，且不增加血栓栓塞风险。而一项荟萃分析显示，三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险，而心梗风险相当。然而全因死亡率相当，由于三联治疗导致的大出血增加，抵消了卒中的获益。美国稳定性冠心病合并房颤的患者中，华法林治疗基础上加入抗血小板药物不降低冠心病事件的发生或血栓栓塞的再发，却会使出血风险增加。
4.新型口服抗凝药
ATLASACS2-TIMI
51研究发现，利伐沙班可降低ACS患者的血栓风险，但增加了出血风险。RE-LY研究发现患者使用达比加群的出血风险比使用华法林时要低；对双联抗血小板的分析显示：抗凝治疗大出血风险增加，但达比加群发现低于华法林。ARISTOTLE研究显示患者使用阿哌沙班时出血风险低于华法林。
三、房颤合并冠心病的抗栓治疗指南推荐
目前该领域的主要问题如下：
1、70%-80%的房颤患者有指征长期服用OAC,其中有20%-30%的患者合并冠心病；2、支架植入后2个主要不良后果：支架内再狭窄和支架内血栓，DES支架应用的增加降低了再狭窄的发生，DES加双抗减少了支架内血栓的发生；3、口服双抗预防卒中的效果明显弱于口服抗凝药；4、口服抗凝药物（OAC）不能减少支架内血栓的发生。
心房颤动：中国的认识和治疗建议
1、房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林（75-100mg）、氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的；2、对植入金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司支架患者要联合应用至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月，对于房颤伴冠心病需要接受PCI治疗的患者，应尽量避免应用药物洗脱支架，减少三联抗栓治疗的疗程；3、华法林联合一种抗血小板药物（氯吡格雷或阿司匹林，若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年，1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗；4、联合抗栓治疗过程中应增加INR检测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6——2.5）。
房颤患者行PCI术的抗栓推荐与支架类型
需要考虑患者卒中（CHA2DS2VASc评分）、出血（HAS-BLED评分）、冠脉/支架血栓的综合平衡，使用时应基于以下原则。
1、房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择金属支架，以减少对三联抗血栓治疗的需求。药物洗脱支架仅在某些特定的临床或解剖情况下、预期比金属支架具有显著优势时选用（如长病变、小血管、糖尿病等）；2、房颤合并ACS或择期PCI术后应进行一定时间的三联抗栓治疗，植入金属支架4周或植入药物洗脱支架后3或6个月内（莫司类支架三联用药3个月，紫杉醇类支架三联用药6个月），此后可停用一种抗血小板药物治疗至满1年，1年后可停用抗血小板药物单用达比加群酯治疗，高危的血栓栓塞者也可合用一种抗血小板药物；3、三联抗栓治疗时，应使用小剂量达比加群酯110mg;4、三联抗栓治疗时，可联合使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂以减少消化道不适或出血。
2014年 AHA/ACC/HRS 心房颤动管理指南
ⅠC:房颤合并ACS且CHA2DS2VASc评分≥2的患者，只需无禁忌症，应服用华法林进行抗凝治疗；Ⅱb
B:房颤行冠脉血运重建（经皮或手术）且CHA2DS2VASc评分≥2的患者，氯吡格雷（75mg/天）+口服抗凝药物双联抗栓治疗是合理的；可不加阿司匹林；Ⅱb
C:房颤患者接受PCi治疗时，应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间。
2014“全球”共识AF-PCI
结语
目前对于房颤合并ACS患者的治疗策略会导致严重出血的风险增加。急需安全的替代治疗策略；对于高出血风险的此类患者，阿司匹林或应避免使用，但是这还需更多的研究来证实。对于此类患者，较为安全的新型口服抗凝药或有用武之地，但这一设想同样期待更多的大型研究的结论支持。
