一例内镜检查诊断空肠憩室合并下消化道出血病例分析
病例资料:
患者，男性，61岁，因“1周内解柏油样便10余次”于2015-02-04入院。患者入院前1周起无明显诱因解柏油样便，每日2-3次，每次量约200mL,无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气等不适。起初未予重视，后因出现头晕、心悸，于2015-02-03至上海中医药大学附属普陀医院急诊就诊。急诊血常规：白细胞18x109/L，中性粒细胞75.7%，红细胞2.4x10l2/L，血红蛋白78g/L,血小板124x109/L；粪隐血试验（+ + + ）。予止血、补液支持治疗。次日行胃镜检查，示慢性非萎缩性-萎缩性胃炎，拟“消化道出血">下消化道出血”收住入院。
患者否认反复上腹痛史，有高血压病史10余年，平时口服硝苯地平、卡托普利，血压控制可，否认服用非甾体消炎药史；0年前因外伤行剖腹探查，考虑小肠破裂，行部分小肠切除术，术中曾输血。
入院查体：体温37.8℃，心率98次/min，呼吸18次/min,血压110/80mmHg（1mmHg =0.133 kPa）,贫血貌，腹软，无压痛，肠鸣音8-10次/min。入院后患者仍有解暗红色便，血红蛋白最低至55g/L，予补充血容量、止血、补液、抗感染等治疗，共输注红细胞悬液8U，冰冻血浆200mL。结肠镜检查示结肠盲端有较多暗红色液体，考虑小肠出血，为明确出血病因，拟行胶囊内镜检查。考虑患者有小肠手术史，故先行腹部增强CT检查，结果未见明显肠腔狭窄。经与患者及其家属充分沟通，告知胶囊内镜检查的意义和可能存在的风险并取得知情同意后，于2015-02-09行胶囊内镜检查。胶囊运行27-61min时，空肠上段见散在直径约1.0-1.5cm的憩室，部分憩室底部可见活动性渗血和暗红色血凝块（图1），诊断为空肠上端多发憩室合并出血。经内科保守治疗2周，患者粪便转黄，粪隐血试验（-），考虑无活动性出血，血红蛋白升至84g/L，准予出院。经追问病史，发现患者于发病前1个月开始服用“钙片”类保健品，建议停用。 出院1个月后门诊随访，血常规检查示红细胞3.52x1012/ L，血红蛋白112g/L，6个月后红细胞4.58x1012/L，血红蛋白139g/L。随访期间病情稳定，未再次出现活动性出血。
图1胶囊内镜检查示空肠憩室底部见云雾状、柱状渗血和 暗红色血凝块
讨论
空肠憩室是一种临床罕见疾病，病因尚不明确，有学者认为其发生与先天性空肠发育因素和遗传有关，但多数学者认为空肠憩室是一种后天获得性疾病，为内压性憩室，局部肠壁结构异常以及肠腔内压力增高为其主要致病因素，多发生于Treitz韧带下80cm以内的空肠系膜缘。
空肠憩室临床表现无特异性，部分患者可能发生憩室炎、出血、穿孔、肠扭转、梗阻等严重并发症；约1/5的患者以消化道出血为首发症状，亦有患者无任何临床表现，在行其他腹部手术时意外发现。空肠憩室常用的检查方法有X线小肠钡餐造影、胶囊内镜、小肠CT、小肠镜检查等。但合并出血、穿孔、梗阻等并发症的患者常无法行X线小肠钡餐造影，加之小肠钡餐造影对操作者技术要求较高且较费时，目 前临床开展已明显减少。随着CT和内镜技术的发展，小肠CT和小肠镜检查有取代小肠钡餐造影的趋势，尤其是胶囊内镜的普及、推广，使小肠憩室的诊断率得到极大的提高。鉴于小肠憩室存在胶囊滞留的风险，通常先进行胃镜、腹部CT检查以初步排除肠腔狭窄等胶囊内镜检查的禁忌证。
本例患者以下消化道出血为主要临床表现，出血量大，胃镜、结肠镜检查均未发现出血灶，属不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding, 0GIB）。 OGIB的诊断流程一般为先重复常规胃镜和结肠镜检查，如仍未发现病灶，则进一步行小肠CT、小肠镜、胶囊内镜、肠道X线检查、选择性肠血管造影、放射性核素扫描等，根据患者和所在医疗机构的具体情况选择相应检查方法。然而，既往常用的肠道X线检查、选择性肠血管造影、放射性核素扫描等存在定位和（或）定性欠准确、检查时机局限等缺点。胶囊内镜可完整检查小肠黏膜，对小肠疾病有较高的诊断价值，在OGIB患者中的病变检出率显著高于推进式小肠镜检查和小肠钡餐造影，且作为一种无创性检查，胶囊内镜检查较其他内镜检查更易为患者所接受。因此，目前OGIB的诊断首选胶囊内镜检查。胶囊内镜检查时机的选择同样是一个值得 探讨的问题，活动性小肠出血时，肠腔内存在大量积血，可能会影响检查视野，出血停止过久又可能因出血灶愈合而影响诊断。有研究者指出，对于OGIB，胶囊内镜检查的最佳时机是少量活动性出血时和出血停止后2周内。本例患者起病急，出血量大，贫血严重，经止血、纠正贫血以及扩容等治疗后，于病情相对稳定且出血量明显减少时行胶囊内镜检查，具体时间为急性大出血后第12天，符合文献提出的最佳检查时机。胶囊内镜检查发现空肠多发憩室，且数处憩室底部有活动性渗血，为确诊出血部位提供了确凿依据。
空肠憩室合并出血首先考虑内科保守治疗，对于出血量大、内科保守治疗无效或反复出血的患者，小肠憩室切除术为治疗首选，术后再出血率低。本例患者确诊后予内科保守治疗有效，考虑存在发病前服用的“钙片”进入小肠后沉积于憩室底部，损伤憩室底部黏膜而引起憩室炎、诱发出血的可能性，嘱患者停用“钙片”。患者病情稳定后出院，随访半年余未再出血，血红蛋白恢复正常。
综上所述，小肠憩室出血临床上相对少见，适时合理地进行胶囊内镜检查可明确诊断小肠出血性疾病。小肠检查技术的不断发展以及胶囊内镜检查的普及，将使小肠疾病的诊断更为直观，使更多OGIB患者获益。
