多囊肾合并颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床分析
常染色体显性多囊肾病（ADPKD）是最常见的遗传性肾病，该病以肾囊肿和肾衰竭为特征，是涉及肝脏、心脏和血管系统的全身性疾病。动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是常染色体显性多囊肾病患者常见的严重并发症之一，且常常会导致患者死亡或致残。及时发现、处理颅内动脉瘤是降低患者发生动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血，降低患者致残率及病死率的重要措施。现对我院2015年收治的2例多囊肾合并动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行总结分析，以探讨其临床特点和诊治方法。
1.临床资料
1.1病例1
患者男，57岁。因“突发头痛5d”于2015年11月10日入院。患者既往有高血压病史20余年，自服药物控制，平素血压控制不佳；20年前因“血吸虫”行“脾切除”手术；并有“双侧多囊肾、肾结石”病史。查体：神志清楚，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分15分，双侧瞳孔等大（直径3.0mm）、光反应灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震，无明显感觉异常；双侧上、下肢肌力Ⅴ级，肌张力正常；双侧生理反射存在，病理征（－），有颈抵抗。
11月10日查肾功能：尿素氮15.06mmol/L，肌酐294.3μmol/L，尿酸533.2μmol/L。肾脏彩超检查示，左肾多囊肾（图1A）。考虑患者有肾功能不全，使用造影剂可能会诱发造影剂肾病的发生；经反复与家属沟通，同意行DSA检查及手术治疗。于11月20日行“全脑血管造影+颅内动脉瘤血管内栓塞术”，术中造影剂使用进口碘克沙醇。DSA检查示，前交通动脉瘤，动脉瘤大小5.15mm×5.06mm×4.84mm，有子瘤；动脉瘤栓塞过程顺利，未发生破裂出血（图1B、C）。11月22日复查肾功能：尿素氮20.54mmol/L，肌酐316.8μmol/L，尿酸410.2μmol/L。后多次复查肾功能未见血肌酐值进一步升高。予以改善脑血管痉挛、神经营养、护肾等对症治疗后，患者病情稳定；复查头颅CT颅内出血较前明显吸收，未见脑积水发生，于12月14日出院。
图1 例1患者的影像学检查。A：肾脏彩超，左肾多囊肾；B：栓塞术前DSA，前交通动脉瘤；C：栓塞术后DSA，动脉瘤闭塞
1.2病例2
患者女，46岁。因“被发现跌倒、肢体活动障碍18h”于2015年12月5日入院。患者既往有高血压病史5年余，血压最高达200/100mmHg；并有多囊肾病史，具体发病时间不详。查体：嗜睡，GCS评分14分，双侧瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球活动自如，无眼震；无明显浅深感觉异常；四肢肌张力正常，双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅱ级；双侧腱反射对称，指鼻试验正常；双侧锥体束征（+），有颈抵抗，脑膜刺激征（+）。
12月5日查肾功能：尿素氮7.78mmol/L，肌酐100.0μmol/L，尿酸510.0μmol/L。腹部CT检查示多囊肾（图2A）。头颅CT检查示，蛛网膜下腔出血；CTA检查示，前交通动脉瘤。于12月7日在全麻下行“全脑血管造影+颅内动脉瘤血管内栓塞术”；术中造影剂使用进口碘克沙醇。DSA检查示，前交通动脉瘤，动脉瘤大小3.05mm×2.52mm×1.84mm；双侧颈内动脉颅内段狭窄；血管痉挛（图2B）。动脉瘤栓塞后DSA示，动脉瘤栓塞完全，前交通动脉及远端各分支血流通畅（图2C）。
图2 例2患者的影像学检查。A：腹部CT，多囊肾；B：术前DSA，前交通动脉瘤；C：栓塞术后DSA，动脉瘤栓塞完全
术后予以患者改善脑血管痉挛、神经营养等对症治疗。12月9日肾功能检查：尿素氮5.70mmol/L，肌酐124.0μmol/L，尿酸296.7μmol/L；予以药用炭片、大黄碳酸氢钠片降肌酐治疗。12月17日肾功能检查：尿素氮7.11mmol/L，肌酐103.7μmol/L，尿酸416.3μmol/L。因患者头痛较明显，于12月8日～14日每天行腰椎穿刺，头痛症状逐渐缓解。12月17日复查头颅CT示，颅内积血较前明显吸收，脑室系统未见扩张，脑实质未见异常病变。患者于12月21日出院。
2.讨论
2.1多囊肾合并颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的特征
颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血，是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病，是全世界患者致残和致死的重要原因。常染色体显性遗传多囊肾病是人群中最常见的遗传性疾病之一，编码多囊蛋白1及多囊蛋白2的PKD-1、PKD-2基因突变可能与多囊肾的发病相关，尤其是PKD-1基因突变可能是主要原因；大约85%的病例可能为PKD-1基因异常所导致。该肾脏疾病以上皮细胞排列组成的囊肿为特征，这些囊肿最终压缩、破坏正常的肾实质。患者常以高血压、慢性肋骨、腹部或背部疼痛为主要临床表现，虽然该疾病以肾囊肿及肾损伤为主要特征，但常常累及肝脏、心脏和血管系统。尤其是血管系统，常会引起动脉瘤的发生，可能涉及颅内血管、腹主动脉、冠状动脉等，而源于颅内动脉瘤破裂的蛛网膜下腔出血为最常见的严重并发症之一，引起严重的后遗症或致命性的不良后果。
国外研究报道，多囊肾患者颅内动脉瘤的发病率大约在10%～40%。多囊肾患者不仅具有较高的动脉瘤发病率，而且动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的发生率也高于正常人。多囊肾患者中动脉瘤发生率随着年龄增加而增加，60～69岁人群中合并动脉瘤的发生率为23.3%，男女之间合并动脉瘤的发生率无显著差别。动脉瘤的特征以囊性动脉瘤占主要部分；在Jiang等的随访研究中，囊性动脉瘤占98.1%，梭性动脉瘤较少见。动脉瘤大小以直径10mm以内较多见；中位直径在3～4mm。动脉瘤的发生部位文献报道以前循环较多见，尤其是大脑中动脉动脉瘤。
Irazabal等报道前循环动脉瘤占84.4%，后循环动脉瘤占15.6%；在前循环动脉瘤中，大脑中动脉动脉瘤又占37.8%。Schievink等有关多囊肾病合并囊状颅内动脉瘤患者的研究报道，大脑中动脉动脉瘤占56.1%。而Niemczyk等对以头痛为主要临床表现的合并两种疾病的患者基本特征进行分析发现，前交通动脉瘤占37.5%，大脑中动脉动脉瘤占25%。本研究2例患者均为前交通动脉瘤。对于有症状的多囊肾合并蛛网膜下腔出血的患者，以头痛为主要表现较多见。本研究2例患者，1例以头痛为主要表现，另1例以肢体活动障碍发病；2例患者均存在高血压病，与其他研究报道的相一致。多囊肾病合并颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，头痛可能为最主要的临床表现，同时可能合并高血压。其他临床表现可能还包括恶心、呕吐、视觉异常、肢体活动障碍等。
2.2多囊肾合并颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断
Xu等的研究指出，存在出血性卒中或者动脉瘤性蛛网膜下腔出血家族阳性史的多囊肾患者，其发生动脉瘤性蛛网膜下腔出血的危险性增高。宜积极地对此类患者进行系统性的筛查，对有家族史的患者积极进行颅内动脉瘤的筛查至关重要。CTA以及DSA因需要使用造影剂而在多囊肾患者中的应用受到了一定的限制。国外推荐MRA较多，MRA发现直径＞5mm、4～5mm、3～4mm、2～3mm、＜2mm颅内动脉瘤的敏感性分别为100%、88%、68%、60%、56%；也就是说，MRA发现小动脉瘤的敏感性较低；且由于MRA不能明确小动脉瘤的结构和不规则性，此时宜进行DSA检查，且DSA仍是行颅内动脉瘤干预前的重要检查措施。此外，在同时合并多囊肾病及颅内动脉瘤的患者中，如需行DSA或者颅内动脉瘤栓塞术，观察造影剂对肾功能的影响至关重要；如发现使用造影剂后48h内血肌酑值升高＞44.2μmol/L或者大于基础值的25%，并能排除其他原因所致，就要关注造影剂肾病的可能，积极予以相应的治疗。总之，如患者具备多囊肾病合并颅内动脉瘤家族史，需根据患者个体情况完善CTA、MRA以及DSA等检查以早期发现颅内动脉瘤。对于确诊多囊肾病合并颅内动脉瘤的患者，需根据患者肾功能损害程度，权衡利弊，积极进行DSA检查以及颅内动脉瘤栓塞；如无法行介入治疗，可考虑行开颅夹闭。
在进行造影检查及介入手术治疗过程中，造影剂可选择进口碘克沙醇（威视派克）；其在肾脏方面的安全性优于低渗造影剂，为慢性肾病患者冠脉造影或者行PCI术治疗以及其他造影手术的对比剂推荐用药。术后需积极监测患者肾功能改变，如出现肌酐升高，应积极予以护肾治疗，谨防造影剂引起的造影剂肾病。而且，此类患者再发动脉瘤可能性较大，术后随访至关重要。对于未处理的小动脉瘤，应术后定期随访检查，需根据患者的个体情况决定随访时间，如每年或每半年复查等。此外，还需关注预防动脉瘤形成、破裂的其他因素；如让患者远离吸烟，积极治疗高血压，从而降低动脉瘤形成及破裂的风险。
